Prof. dr. sc. Goran Tešović, dr. med., spec. pedijatrijske infektologije, subspec. intenzivne medicine, Zavod za infektivne bolesti djece, Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Akutne respiratorne infekcije (ARI) u djece, najčešće su infekcijske bolesti djece uopće. Predominiraju one uzrokovane virusima, a epidemiološki ih karakterizira sezonstvo, tj. povećana pojavnost tijekom hladnijega dijela godine. Većina ih se prenosi kapljičnim putem, za što je potreban blizak kontakt. Boravak unutar zatvorenih prostora, slabije prozračivanje tijekiomhladnijega doba godine i veklik broj osoba unutar zajedničkih prostorija, glavni su čimbenici o kojima ovisi širenje respiratornih infekcija unutar dječje populacije. Djeca zaražena nekim od respiratornih patogena, značajan su izvor disipacije infekcije unutar populacije, osobito na ukućane. Za osobe starije životne dobi koje žive u zajedničkom kućanstvu sa zaraženim djetetom ovakav scenarij može biti izrazito nepovoljan.
Većina ARI u djece blage su i „samoizlječive“ bolesti, odnosno virusne infekcije gornjega dijela dišnog sustava koje iziskuju tek primjenu simptomatske terapije – analgoantipiretika, kapi za nos, čišćenja nosa u manje djece. Neke od njih, poput rinovirusnih, ili adenovirusnih infekcija rijetko se, ako ikada, kompliciraju bakterijskim superinfecijama. Druge pak, poput infekcije respiratornim sincicijskim virusom, ili virusom gripe, češće se kompliciraju bakterijskom superinfekcijom, i tada, dakako, uz simptomatske mjere liječenja zahtijevaju i primjenu antibiotika. Ipak, valja naglasiti, kako i u onih virusnih infekcija koje se češće kompliciraju bakterijskom superinfekcijom, većina prolazi bez komplikacija, odnosno u većine nema potrebe za primjenom antibiotika.
Od svih bakterijskih infekcija, pneumokokne su najčešće. Uzrokuje ih bakterija Streptococcus pneumoniae koja je čest kolonizator sluznice nazofarinksa, a učestalost kolonizacije raste u hladnijim mjesecima godine. Pneumokok se s jedne osobe na drugu prenosi kapljičnim putem pa je bliski kontakt značajan čimbenik u prijenosu zaraze i razlog zašto manja djeca koja pohađaju kolektiv češće nose pneumokok u nosu i češće obolijevaju od pneunokokne infekcije. Iako postoji veliki broj različitih serotipova pneumokoka, desetak najčešćih uzrokuje većinu pneumokoknih infekcija. Za nastanak pneumokokne bolesti odlučujući je utjecaj prethodne virusne infekcije. Virusna ARI uzrokuje oštećenje respiratorne sluznice i na taj način „otvara put“ pneumokoku koji je do tada bio tek „nedužni“ promatrač/stanovnik nosne šupljine. Razlika u sastavu glavnog virulencijskog čimbenika pneumokoka, a to je bakterijska kapsula koja štiti bakteriju od obrambenih snaga organizma, odlučujuća je činjenica koja uvjetuje koja će se vrsta pneumokokne bolesti razviti. Neke kapsularne tipove karakterizira niska invazivnost – ti serotipovi uzrokuju lokalizirane infekcije unutar dišnoga sustava, najčešće akutnu upalu srednjega uha, rjeđe upalu pluća, dok serotipovi visoke invezivnosti mogu uzrokovati tzv. bakterijemične bolesti, dakle bolesti koje karakterizira prisutnost pneumokoka u krvnoj struji – u ovu skupinu spadaju teške upale pluća, pneumokokna sepsa i pneumokokni meningitis. Neinvazivne su bolesti u djece značajno češće, a osobito je česta upala srednjega uha. Iako je pneumokokna bolest češća u djece s kroničnim podležećim bolestima pa tako i kod onih koji žive sa šećernom bolešću, pneumokokne bolesti pogađaju svu djecu. Prevencija virusnih bolesti i cijepljenje protiv pneumokokne bolesti učinkovite su mjere u smanjenju pobola od pneumokoknih bolesti, kako invazivnih, tako i neinvazivnih pa univerzalno cijepljenje djece ima značajan učinak na pad broja pneumokoknih bolesti u populaciji. U cijepljenju djece koriste se tzv. konjugirana cjepiva, cjepiva kod kojih je pneumokokni kapsularni polisaharid „zavaren“ (konjugiran) za proteinski nosač koji služi kao pojačivač imunogenosti. Koncentracija protutijela koja potiče cijepljenje pneumokoknim konjugatima, značajno je veća od one koja nastaje nakon primjene tzv. polisaharidnog cjepiva (cjepiva u kojem nema konjugata). Viša koncentracija protutijela učinkovita je ne samo u sprječavanju pneumokokne invazije, već prevenira i kolonizaciju u nosu. Na taj način konjugirano cjepivo sprječava ne samo invazivne (bakterijemične), već i neinvazivne oblike pneumokokne bolesti, što znači da cijepljeno dijete ima značajno manju šansu da oboli od upale srednjega uha i upale pluća od necijepljena djeteta. Imunogeničnost pa tako i zaštitnost cjepiva jednaka je u zdrava djeteta i u djeteta koje ima šećernu bolest, što znači da će dijete s dijabetesom koje je cijepljeno protiv pneumokoka biti jednako zaštićeno kao i dijete bez komorbiditeta. S druge strane odsustvo infekcije olakšava kontrolu osnovne bolesti.
Kao što je ranije istaknuto, za razvoj pneumokokne bolesti značajna je prethodna prisutnost virusa na sluznici. U manje djece najznačajnija poticajna virusna infekcija je ona uzrokovana respiratornim sincicijskim virusom (RSV). RSV je vrlo raširen u populaciji, lako se prenosi kapljičnim putem, a u djece mlađe od dvije godine uzrokuje teže infekcije donjega dijela dišnog sustava – bronhiolitis i upalu pluća. Čovjek se RSV-om može reinficirati svake godine, a svaka je reinfekcija blažega kliničkog tijeka pa u starije djece i zdravih odraslih najčešće izgleda kao obična prehlada. Učinkovita cjepiva protiv RSV nema, a u osobito ugrožene, prerano rođene djece u prvoj godini života, provodi se profilaksa RSV infekcije primjenom humaniziranog mišjeg monoklonskog protutijela (palivizumab). Kao što ne postoji učinkovito cjepivo, tako protiv RSV za sada ne postoji niti učinkovit lijek pa se i kod teže oboljelih primjenjuje samo simptomatsko liječenje kojemu je cilj olakšavanje tegoba i poboljšanje oksigenacije.
Druga, česta poticajna infekcija je ona uzrokovana virusom gripe. Gripa (influenca) je sezonska bolest koja se svake godine javlja u najhladnijim zimskim mjesecima. Sezona gripe najčešće počinje u studenome, a vrhunac dosiže u siječnju ili veljači. Najveći je pobol među malom djecom i starijim osobama, a pneumokokne infekcije česte su komplikacije. Virus može izazvati teške kliničke manifestacije i bez prisustva bakterijske koinfekcije. Kod djece su takve komplikacije ipak rjeđe od bakterijskih. U bolesnika sa šećernom bolešću komplikacije, kako primarne (virusne) tako i sekundarne (bakterijske) učestalije su težeg kliničkog tijeka. Bolest se može prevenirati inaktiviranim cjepivom koje sadrži tri, odnosno četiri virusna podtipa koja kocirkuliraju u populaciji. Zaštitnost cjepiva kreće se u rasponu od oko 40 do oko 70%, a trajanje specifične zaštite je kratko (nekoliko mjeseci) pa je stoga cijepljenje potrebno provoditi prije početka svake sezone. Zaštitnost cjepiva u djece sa šećernom bolesti ne razlikuje se značajno od one u osoba bez kroničnih komorbiditeta. Kako je vjerojatnost nastanka komplikacija gripe veća u osoba s komorbiditetima, preporuča se da se svi kronični bolesnici stariji od šest mjeseci cijepe svake godine. S obzirom da je pneumokokna infekcija najčešći uzrok sekundarnih komplikacija, cijepljenje protiv gripe i protiv pneumokoka povećava zaštitu.
U proljeće 2020. svijet je zadesila pandemija bolesti uzrokovane koronavirusom SARS-CoV-2 (COVID-19). COVID-19 se javlja u svim dobnim skupinama, a u djece je bolest blažeg kliničkog tijeka. Barem 40% inficirane djece nema nikakvih kliničkih simptoma, a u većine ostalih klinička će slika biti blaga ili umjereno izražena. Rizični čimbenici za teži oblik bolesti u djece su debljina i astma. Druge kronične bolesti pa tako i šećerna bolest ne čini se da povećavaju šansu za teži oblik bolesti u djece, što u odraslih, osobito starijih, nije slučaj. U malog broja zaražene djece, obično 4 do 6 tjedana nakon što prebole akutnu bolest, razvije se imunološki posredovana komplikacija – multisistemski inflamacijski sindrom (MIS-C). MIS-C je češći u djece školske dobi, muškoga spola. Pogađa primarno zdravu djecu, a kronične odležeće bolesti ne predstavljaju rizični čimbenik za nastanak MIS-C. Klinički simptomi uključuju vrućicu, bol u trbuhu, proljev, osip, otok limfnih čvorova vrata, konjunktivitis. Čest je i miokarditis u sklopu bolesti te oštećenje jetre i poremećaj koagulacije. Bolest se uspješno liječi imunomodulacijom i čini se da ne ostavlja trajne posljedice.
Pandemija COVID-19 potaknula je brzi razvoj učinkovitih i sigurnih cjepiva. Zaštitnost od teških oblika bolesti dosiže i 90% kod cjepiva koja su bazirana na tehnologiji glasničke RNA (mRNA cjepiva). Upravo su ova cjepiva registrirana i za primjenu u djece, za sada starije od 12 godina. Nuspojave su u djece blage i najčešće svedene na lokalnu bol, oteklinu ili pojavu oteknuća lokalnog limfnog čvora. Od sustavnih je nuspojava najčešća kratkotrajna vrućica. Što se tiče pojave miokarditisa, kao komplikacije cijepljenje protiv COVID-19, on se češće javlja nakon druge doze cjepiva koju prime muški adolescenti u dobi 16 do 19 godina. Javlja se u jednog od 50 000 cijepljenih. Simptomi se najčešće jave unutar tjedan dana od primljenoga cjepiva, a očituju se bolovima u prsima uz ponekad prisutnu vrućicu. Iako su opisani i smrtni slučajevi, u ogromne većine nuspojava je kratkotrajna, samoprolazna i čini se bez trajnih posljedica.
Zaključno se može reći kako većina respiratornih infekcija ne predstavlja posebnu ugrozu za djecu sa šećernom bolesti, barem ne veću u odnosu na ostalu populaciju. Aktualno su dostupna učinkovita i sigurna cjepiva koja preveniraju neke od najznačajnijih infekcija – gripu, pneumokoknu bolest i COVID-19.
Poveznica: Časopis Dijabetes – SLATKI ŽIVOT