Intervju s doc. dr. sc. Dariom Rahelićem, dr. med

Suočeni s trenutnom situacijom uzrokovanom pandemijom COVID-19, životom koji nam se u potpunosti promijenio, posebice kad su u pitanju osobe s kroničnim bolestima kao što je dijabetes, te preporukama kako se ponašati u novonastalim uvjetima u doba koronavirusa, razgovarali smo s doc. dr. sc. Dariom Rahelićem, dr. med., dijabetologom, predstojnikom Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“, predsjednikom Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskoga liječničkog zbora i voditeljem IDF-ova programa Young Leaders in Diabetes.

Osobe oboljele od šećerne bolesti, posebno stariji, oni koji imaju lošu regulaciju glikemije, visok tlak i kardiovaskularne bolesti imaju povećan rizik od infekcija i često mogu imati lošije ishode liječenja. Koronavirus može izazvati teže simptome i komplikacije kod ljudi koji imaju dijabetes, jednako kao i kod starijih ljudi, osoba s drugim kroničnim stanjima, kao što su karcinom, bolesti srca ili kronična bolest pluća.

Suočeni smo s pandemijom zaraze COVID-19. Možete li nam reći obolijevaju li osobe s dijabetesom češće od koronavirusa u odnosu na zdravu populaciju?

Poznato je da su osobe sa šećernom bolešću sklonije infekcijama. Međutim, za sada nema dokaza da imaju veću vjerojatnost zaraziti se koronavirusom (COVID-19) nego osobe koje nemaju šećernu bolest. Isto tako nema dokaza da postoji razlika u riziku obolijevanja između osoba sa šećernom bolešću tipa 1 i osoba s tipom 2 šećerne bolesti. Ono što sada sa sigurnošću možemo reći jest da su osobe sa šećernom bolešću podložnije razvoju teže kliničke slike, kao i smrtnom ishodu.

Kako je šećerna bolest kronična bolest, a osobe sa šećernom bolešću spadaju u visokorizičnu skupinu, razumljiva su pitanja i zabrinutost oko infekcije COVID-19. Koje su bitne preporuke za oboljele od šećerne bolesti o smanjivanju mogućnosti izlaganja virusu i zaštiti zdravlja?

Radna skupina Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskoga liječničkog zbora pripremila je preporuke za osobe sa šećernom bolešću i zdravstvene djelatnike koji skrbe o oboljelima od šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj. Prilikom izrade preporuka uzete su obzir preporuke svih relevantnih međunarodnih dijabetoloških asocijacija, uključujući Međunarodnu dijabetičku federaciju (IDF), Američku dijabetičku asocijaciju (ADA), Diabetes UK i brojne druge.

Kad govorimo o preporukama kako smanjiti mogućnost izlaganja virusu i o zaštiti zdravlja osoba sa šećernom bolešću, tada su preporuke identične kao i kod osoba bez šećerne bolesti, odnosno opće populacije. Vrlo je važno slijediti preporuke Nacionalnog kriznog stožera za sprječavanje širenja COVID-19 pandemije, što bi ukratko značilo sljedeće: smanjiti socijalne kontakte i grupiranje ljudi, prilikom socijalnog kontakta držati distancu od 2 metra, prekrivati nos i usta maramicom prilikom kihanja i kašljanja, češće prati ruke toplom vodom i sapunom, koristiti sredstva za dezinfekciju ruku, izbjegavati dodirivanje lica i očiju, izbjegavati rukovanja, dezinficirati površine koje se često dodiruju, itd.

Na koji način se ljudi zaraze?

Prema dosadašnjim saznanjima, osobe se najčešće zaraze u kontaktu s osobom zaraženom virusom COVID-19. Virus se širi kapljično, što znači da prilikom kihanja, kašljanja ili bliskog socijalnog kontakta može doći do širenja virusa. Budući da virus ostaje neko vrijeme u zraku u obliku aerosola kao i na površinama, važno je prozračivati prostorije, izbjegavati nepotrebno dodirivanje površina i dezinficirati površine koje se često dodiruju.

Koje su preporuke za osobe s dijabetesom tipa 1 odnosno za osobe s dijabetesom tipa 2?

Opće preporuke uglavnom su iste. Međutim, osobe sa šećernom bolešću tipa 1 trebale bi biti svjesne da su pod povećanim rizikom od razvoja dijabetičke ketoacidoze. Za osobe sa šećernom bolešću iznimno je važno da slijede preporuke od svojih liječnika obiteljske medicine i dijabetologa, redovito uzimaju preporučenu terapiju, da se pridržavaju dijabetičke dijete i imaju redovitu tjelesnu aktivnost koliko god je to moguće, usprkos trenutnim uvjetima. Također je važan dovoljan unos tekućine.

Koje su preporuke za trudnice s gestacijskim dijabetesom?

Trudnice s gestacijskim dijabetesom također bi se trebale pridržavati gore navedenih mjera.

Koliko zaraženost COVID-om-19 može biti ozbiljna za oboljele od šećerne bolesti?

Kao što sam već napomenuo, osobe sa šećernom bolešću sklonije su razvoju teže kliničke slike, što znači razvoj komplikacija bolesti, upale pluća, potrebe za mehaničkom ventilacijom (respiratorom) i u povećanom su riziku za smrtni ishod. Upravo zbog toga je važno da svakako smanje rizik zaraze, što je moguće jedino ako se strogo pridržavaju ranije navedenih preporuka. Ono što ih posebno čini osjetljivim na razvoj teže kliničke slike jest pridružena arterijska hipertenzija i razvijena kardiovaskularna bolest, kao i loša regulacija šećerne bolesti. Rezultati nekoliko studija pokazali su da osobe s nereguliranom šećernom bolešću imaju povećan rizik za razvoj teže kliničke slike i povećanu smrtnost. Također je razvijena kardiovaskularna bolest poseban rizični čimbenik za povećanu smrtnost i povećan rizik za razvoj teže kliničke slike. Upravo zbog toga je od iznimne važnosti postizanje dobre regulacije šećerne bolesti upravo u tih bolesnika. U posljednje vrijeme puno se govorilo o važnosti smanjivanja kardiovaskularnog rizika u osoba sa šećernom bolešću, posebice zbog toga što danas postoje lijekovi koji osim učinka na regulaciju glikemije, odnosno vrijednosti glukoze u plazmi, imaju učinak na smanjivanje kardiovaskularne smrtnosti i rizika od srčanog infarkta, odnosno moždanog udara. Rekao bih da možda nikad nije bilo važnije imati dobru regulaciju šećerne bolesti nego sada, u vrijeme COVID-19 pandemije. Uzimajući u obzir da se očekuje da će se prisutnost koronavirusa zadržati kroz duže vrijeme, naglasio bih važnost dobre regulacije glukoze u plazmi, kao i arterijskog tlaka u osoba sa šećernom bolešću i razvijenom kardiovaskularnom bolešću.

Ako osoba oboljela od šećerne bolesti sumnja na COVID-19, što treba učiniti, tj. kome se treba javiti?

Prije svega, moramo biti svjesni činjenice da neke osobe imaju asimptomatski tijek bolest, što znači da uopće nemaju nikakve simptome. Osobe sa šećernom bolešću, ako i nemaju klasične simptome COVID-19 infekcije (povišena temperatura, kašalj, respiratorne smetnje, otežano disanje, bol u prsištu), mogu biti zaražene. Međutim, ako osoba sa šećernom bolešću bez nekog objašnjenja počinje imati visoke vrijednosti glukoze u plazmi, treba posumnjati na neku infekciju. To ne mora nužno biti uzrokovano koronavirusom, ali može. To može biti i upala mokraćnog sustava, ranica na stopalu, neka viroza uzrokovana drugim virusom… U svakom slučaju, ako osoba sa šećernom bolešću primijeti neobjašnjivo visoke vrijednosti glukoze u plazmi, treba posumnjati na neku upalu i treba se javiti svojem liječniku obiteljske medicine.

Ako se osoba razboli od koronavirusa, na što treba posebno paziti i što se preporučuje?

Kao što sam već napomenuo, ako se osoba razboli od koronavirusa, treba posebno paziti na dobru regulaciju glukoze u plazmi jer to može biti od ključne važnosti za daljnji tijek bolesti. Također treba paziti na dovoljan unos tekućine, redovito uzimanje lijekova za šećernu bolest i snižavanje tjelesne temperature, kućnu izolaciju, uz redoviti nadzor od strane liječnika obiteljske medicine. U slučaju pogoršanja simptoma, pojave kašlja, otežanog disanja, svakako je potrebno pozvati Hitnu medicinsku pomoć, što je posebno važno da ukućani znaju. Bilo kakvo pogoršanje respiratornih tegoba, bol u prsištu, izraženi kašalj, opće loše stanje i nemogućnost snižavanja tjelesne temperature zahtijeva hitnu medicinsku pomoć i najvjerojatnije bolničko liječenje. Teško je dati općenite preporuke i svakom bolesniku se mora individualno pristupiti, ali ovo bi bile neke općenite preporuke.

Smatrate li da osobe sa šećernom bolešću, a koje su u radnom odnosu, u ovoj situaciji trebaju imati više razumijevanja svojih poslodavaca i eventualnu mogućnost rada od kuće?

Apsolutno. I ne samo osobe sa šećernom bolešću, nego i svi ostali zbog smanjivanja mogućnosti širenja infekcije. Osobe sa šećernom bolešću, kad se uzme u obzir sve što sam ranije naveo, trebale bi raditi od kuće kad i gdje je to god moguće, ovisno naravno o profesiji i prirodi posla. Ako idu na posao, svakako trebaju primijeniti sve mjere zaštite kako bi izbjegli mogućnost zaraze.

Otkada je započela pandemija COVID-19, osobe sa šećernom bolešću, kao i mnogi drugi koji su trebali ići na liječničke preglede, nisu to mogli obaviti. Može li se što po tom pitanju učiniti? Kakav je stav Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a? Što vi kao predstojnik Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“ namjeravate učiniti?

Ključnu riječ u mjerama suzbijanja COVID-19 infekcije ima Nacionalni krizni stožer odnosno Ministarstvo zdravstva koji daju upute i svi ih moramo slijediti. Upute su do sada bile takve da se izbjegavaju kontrolni pregledi koji nisu nužni. Međutim, to nije vrijedilo za hitne bolesnike koji su uvijek dobili potrebnu skrb. Kao što sam bio ranije naveo, Radna skupina Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskoga liječničkog zbora pripremila je preporuke za osobe sa šećernom bolešću i zdravstvene djelatnike koji skrbe o oboljelima od šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj u kojima smo detaljno objasnili kako smanjiti rizik od zaraze i kako se ponašati u slučaju COVID-19 infekcije.

Što se tiče pregleda osoba sa šećernom bolešću, svi dijabetološki centri u Republici Hrvatskoj kao i Sveučilišna klinika „Vuk Vrhovac“ postupat će sukladno uputama Ministarstva zdravstva i Nacionalnog kriznog stožera. S obzirom na najavljeno popuštanje epidemioloških mjera, sukladno trenutnoj epidemiološkoj situaciji, očekuje se da će uz pojačane zaštitne mjere biti dopušteni kontrolni specijalistički pregledi. Kada dobijemo upute Ministarstva zdravstva i Nacionalnog kriznog stožera, Sveučilišna klinika „Vuk Vrhovac“ izradit će plan rada specijalističkih ambulanti i dijagnostičkih pretraga na prihvatljiv način kako bi pacijenti u što kraćem vremenskom razdoblju dobili potrebnu skrb uz maksimalne mjere zaštite.

Kako u ovim novonastalim uvjetima funkcionira bolnički sustav, posebice kad su u pitanju kronični bolesnici poput osoba sa šećernom bolešću?

Dobrim dijelom sam već odgovorio na Vaše pitanje ranije. Međutim, osim pregleda hitnih bolesnika u ambulantama, konkretno Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“, neke osobe sa šećernom bolešću dobile su preporuku o promjeni terapije elektroničkim putem. Zahvaljujući razumijevanju i podršci Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, osobe sa šećernom bolešću počele su dobivati doznake za ortopedska pomagala, uključujući i senzore za kontinuirano mjerenje glukoze kao i infuzijske setove za inzulinske pumpe, elektroničkim putem. Čak se odobrila dostava ortopedskih pomagala na kućnu adresu oboljelih, što je iznimno dobro rješenje. Također, unaprijeđena je već ranije uvedena mogućnost elektroničkih konzultacija, pomoću tzv. A5 uputnice u čijem privitku liječnik obiteljske medicine može poslati povijest bolesti, laboratorijske nalaze, kao i konkretan upit vezano uz terapiju. Na taj način nije neophodan dolazak osobe sa šećernom bolešću u dijabetološku ambulantu, već je dovoljno da obiteljski liječnik uputi A5 uputnicu s poviješću bolesti, nalazima i upitom o terapiji, a liječnik dijabetolog napiše preporuku. Osim u ovom vremenu COVID-19 pandemije, vjerujem da je to značajno unaprjeđenje skrbi za oboljele od šećerne bolesti i u budućnosti, uzmemo li u obzir velik broj oboljelih od šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj, ograničen broj dijabetologa i teritorijalni izgled Republike Hrvatske. Među ostalim prednostima, to bi moglo biti dobro rješenje i za skrb osoba sa šećernom bolešću na hrvatskim otocima.

Među osobama sa šećernom bolešću prisutan je opravdan strah od zaraze koronavirusom. Kako im pomoći u toj situaciji?

Strah od zaraze koronavirusom dobrim je dijelom i opravdan, jer sada znamo da to nije nimalo bezazlena bolest i da to nije „obična prehlada“. Osobe sa šećernom bolešću, ponavljam, u povećanom su riziku za razvoj teže kliničke slike i veće smrtnosti, posebice ako nemaju dobru regulaciju šećerne bolesti i pri tome imaju pridruženu arterijsku hipertenziju i razvijenu kardiovaskularnu bolest.

Imate li saznanja je li i koliko osobama sa šećernom bolešću koje imaju senzor za kontinuirano mjerenje glukoze lakše regulirati glikemiju za vrijeme koronavirusa u odnosu na one koji imaju glukometre?

Uređaji za kontinuirano mjerenje glukoze u međustaničnoj tekućini pomoću senzora imaju svoje prednosti u odnosu na klasično mjerenje glukoze u plazmi pomoću glukometara. Međutim, niti uređaji za kontinuirano mjerenje glukoze niti inzulinske pumpe nisu indicirane za sve oboljele niti pridonose boljoj regulaciji šećerne bolesti. Prema podatcima iz literature, moderna tehnologija može značajno pridonijeti boljoj regulaciji glikemije, međutim ne uvijek i ne kod svih osoba sa šećernom bolešću. Mnogo je razloga tome. Koliko znam, u ovom trenutku nema radova koji bi uspoređivali uređaje za kontinuirano mjerenje glikemije i klasične glukometre tijekom COVID-19 infekcije, što je i razumljivo kad uzmemo u obzir kad je počela ova pandemija. Međutim, u više radova je naglašena važnost dobre regulacije glikemije i utjecaj regulacije glikemije na ozbiljnost kliničke slike COVID-19 infekcije.

Je li opravdan strah od nestašice lijekova i ortopedskih pomagala, posebice inzulina? Poznato je i da se preporučuje imati zalihe lijekova, ali koliko je to moguće u RH?

Prema mojim saznanjima, nema opravdanja ni za kakav strah od nestašice lijekova za šećernu bolest, niti inzulina niti drugih antihiperglikemičkih lijekova, niti ortopedskih pomagala u Republici Hrvatskoj. Veledrogerije lijekova dobro su opskrbljene i imaju zalihe lijekova za šećernu bolest, tako da straha nema.

Koliko će uvjeti života osoba sa šećernom bolešću u vrijeme pandemije rezultirati lošijim ishodima liječenja? Smatrate li da će se nakon izlaska iz pandemije povećati broj kroničnih komplikacija?

Nažalost, smanjena dostupnost dijabetološke skrbi za vrijeme pandemije ima svoje posljedice. Neke osobe sa šećernom bolešću zbog straha od zaraze koronavirusom ne potraže pomoć niti kad im je nužna i zbog toga zatraže pomoć tek kad je zdravstveno stanje značajno pogoršano. To se posebice primjećuje kod osoba s dijabetičkim stopalom, koje nerijetko dolaze kad je klinički nalaz na stopalu izrazito loš. Stoga pozivam sve osobe sa šećernom bolešću koje primjećuju pogoršanje lokalnog nalaza na stopalu, koje uoče ranice na nogama ili imaju izrazito nereguliranu šećernu bolest da se jave svojem obiteljskom liječniku odnosno dijabetologu. U Sveučilišnoj klinici „Vuk Vrhovac“ svakodnevno radi Hitna trijažna ambulanta koja je upravo i predviđena za pregled takvih bolesnika. S druge strane, postoji mogućnost konzultacija liječnika obiteljske medicine s dijabetologom pomoću A5 uputnice. Također, u suradnji s Hrvatskim savezom dijabetičkih udruga osobe sa šećernom bolešću imaju dva puta tjedno (utorkom i četvrtkom od 17 do 19 sati) mogućnost telefonske konzultacije s dijabetologom, kardiologom, oftalmologom, neurologom ili diplomiranom medicinskom sestrom edukatorom iz Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“. Na taj način također osobe sa šećernom bolešću mogu dobiti savjet što učiniti vezano uz njihov konkretan problem.

Krizni stožer najavljuje popuštanje protuepidemijskih mjera. Planira se vraćanje u školske klupe. S obzirom na to da je virus i dalje prisutan u populaciji, mogu li roditelji svoju djecu sa šećernom bolešću bez straha poslati u školu?

Teško je sada predvidjeti što će se događati u sljedećih nekoliko tjedana. Nacionalni krizni stožer, Ministarstvo zdravstva i Hrvatski zavod za javno zdravstvo zasigurno će pažljivo pratiti epidemiološku situaciju i donositi, odnosno po potrebi mijenjati odluke sukladno razvoju epidemiološke situacije. Dosadašnje iskustvo s COVID-19 infekcijom pokazalo je da su najugroženije starije osobe s pridruženim kroničnim bolestima. Čini se da su djeca manje ugrožena nego odrasli. Međutim, potreban je oprez kod svih dobnih skupina, spriječiti ili bar smanjiti mogućnost zaraze i pridržavati se propisanih epidemioloških mjera.

Koliko je važna potpora članova obitelji, prijatelja i kolega oboljelima, posebice u eri pandemije COVID-19?

Potpora obitelji je iznimno važna za osobe sa šećernom bolešću, posebice u ova izazovna vremena. Vrlo je dobro poznata činjenica da šećerna bolest u velikoj mjeri ima utjecaj na život cijele obitelji. Sada, kada je epidemiološka situacija nepovoljna, iznimno je važno da se smanje i društveni kontakti uživo, što ne znači da se osobe ne mogu družiti virtualno. Danas postoje brojne društvene mreže kao i mogućnosti uspostave videopoziva, tako da treba koristiti i tu mogućnost. S druge strane, i prilikom druženja uživo treba poduzeti sve mjere zaštite kao i kod kontakta s prijateljima ili daljnjom rodbinom. Potpora obitelji je potrebna ne samo u smislu psihološke potpore, nego i zbog nabavke namirnica, lijekova, ali i pomoći u slučaju da osoba sa šećernom bolešću bude zaražena COVID-19 virusom, u slučaju hiperglikemije, hipoglikemije….

Imate li podatke razlikujemo li se u odnosu na svijet po broju osoba sa šećernom bolešću koje su zaražene koronavirusom i jeste li zadovoljni uvedenim mjerama koje Hrvatska provodi u vrijeme pandemije COVID-19?

Nacionalni krizni stožer, Ministarstvo zdravstva i Hrvatski zavod za javno zdravstvo vrlo su uspješno zaustavili širenje COVID-19 infekcije provođenjem epidemioloških mjera i time spriječili eksponencijalni rast oboljelih od koronavirusa u Republici Hrvatskoj. To je omogućilo da se zdravstveni sustav pripremi za odgovarajuću skrb oboljelih, što je naš javnozdravstveni sustav učinilo jednim od oglednih primjera u Europi i svijetu. Izbjegavanje eksponencijalnog porasta broja oboljelih i relativno mali broj smrtnih slučajeva u svakom je slučaju rezultat provedenih epidemioloških mjera, što je pozitivno iznenadilo i sve nas liječnike i medicinske sestre koji smo se spremali za mnogo gore scenarije. Ipak, smatram da trebamo i dalje biti oprezni. I dalje treba provoditi sve mjere prevencije širenja COVID-19 virusa, jer on nije nestao. Zato i Nacionalni krizni stožer i Vlada Republike Hrvatske postupno uvode mjere popuštanja epidemioloških mjera uz pažljivo praćenje epidemiološke situacije. Na kraju, treba ponovno naglasiti da su osobe starije životne dobi, kao i osobe sa šećernom bolešću, pretilošću, arterijskom hipertenzijom i kardiovaskularnom bolešću najugroženije i imaju najveći rizik od razvitka teže kliničke slike i veće smrtnosti, a upravo većina osoba sa šećernom bolešću zadovoljava sve navedene kriterije. I da ovaj intervju završimo s optimizmom, svi skupa trebamo biti svjesni činjenice da je Republika Hrvatska uspjela održati COVID-19 infekciju pod kontrolom u velikoj mjeri. Dolazak lijepog vremena i pozitivna epidemiološka situacija svakako bude optimizam, ali i pozivaju na oprez. Treba zapamtiti da osobe koje su zaražene COVID-19 virusom mogu biti bez simptoma, a pritom mogu biti izvor zaraze za druge ljude. Možda bolest nije opasna za njih, ali može biti opasna za članove njihovih obitelji i prijatelje. Zato čuvajmo jedni druge, jer svaki je život dragocjen.