INTERVJU S IZV. PROF. DR. SC. TAJANOM FILIPEC KANIŽAJ

Zrinka Mach, mag. soc. geront.

O dijabetesu nastojimo govoriti što češće i time podići svijest o važnosti edukacije, prevencije i ranog otkrivanja, održavanju dobrih vrijednosti glikemije, međutim o gastrointestinalnim komplikacijama koje su prisutne u oko 75% osoba s dijabetesom gotovo se niti ne govori. Isto tako niti osobe obolje od dijabetesa nisu upoznate s promjenama na probavnom sustavu kao posljedici dijabetesa. Kako želimo da osobe sa šećernom bolešću budu educirane o dijabetesu i svim komplikacijama, kao i o načinu prevencije i liječenja, u ovom broju časopisa razgovaramo s pročelnicom Zavoda za gastroenterologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur, izv. prof. dr. sc. Tajanom Filipec Kanižaj, specijalisticom internistom – gastroenterologom.

Možete li nam nešto reći o organizaciji Zavoda čija ste pročelnica?

Zavod za gastroenterologiju integralni je dio Klinike za unutarnje bolesti Kliničke bolnice Merkur, ustanove s dugogodišnjom uspješnom tradicijom u liječenju bolesti probavnog trakta. Na Zavodu se liječe bolesnici s bolestima svih područja gastroenterologije, a poglavito smo posvećeni primjeni dijagnostičkih i terapijskih postupaka u endoskopiji, ultrazvuku, hepatologiji, transplantacijskoj medicini, liječenju infekcije Helicobacter pylori i upalnih bolesti crijeva. Aktualno je Zavod za gastroenterologiju jedan od vodećih hepatoloških centara, a Klinička bolnica Merkur vodeća transplantacijska ustanova u Republici Hrvatskoj (RH). Svakodnevno se u našoj ustanovi liječe bolesnici upućeni iz svih općih i kliničkih bolnica RH i inozemstva s najkompleksnijim bolestima jetre.

Dijagnostička obrada i liječenje bolesnika organizirani su kroz četiri sastavnice Zavoda: Klinički odjel i Centar za transplantaciju solidnih organa, Dnevna bolnica, Odjel za interventnu gastroenterologiju i endoskopiju, Poliklinička služba – gastroenterološke i transplantacijske ambulante. Na Zavodu je trenutno zaposleno 15 liječnika specijalista internista, 13 subspecijalista gastroenterologije, 1 subspecijalist internističke onkologije i više od 30 medicinskih sestara i tehničara. Zavod za gastroenterologiju nastavna je baza Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Na Zavodu su zaposlena 4 nastavnika, od kojih je dvoje u kumulativnom radnom odnosu s Medicinskim fakultetom Sveučilišta u Zagrebu. Sudjelujemo u 4 kolegija diplomske nastave, poslijediplomskom usavršavanju u sklopu doktorskog studija Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Biomedicina i zdravstvo, stručnom poslijediplomskom usavršavanju iz područja gastroenterologije i obiteljske medicine, tečajevima I. kategorije pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu i mentorskom radu sa studentima dodiplomske nastave, doktorandima i specijalizantima na specijalističkom usavršavanju.

Koje su posljedice dijabetesa na gastrointestinalnom sustavu te koji su simptomi?

Većina istraživanja i kliničko iskustvo ukazuju na to da bolesnici sa šećernom bolesti imaju češće prisutne simptome bolesti probavnog sustava nego opća populacija. Oni su posljedica višestrukih učinaka šećerne bolesti na probavni sustav. Najčešće se povezuju s promjenama pokretljivosti mišića jednjaka, želuca i crijeva kao posljedicom oštećenja autonomnog živčanog sustava koji ga nadzire i pokreće (tzv. dijabetička neuropatija). Simptomi koje bolesnici mogu osjetiti su žgaravica, povrat želučanog sadržaja u jednjak, mučnina, povraćanje, osjećaj rane sitosti (nakon početka obroka), nadutost, težina i bol u trbuhu, nemogućnost zadržavanja stolice, proljev.

Osim spomenutog, šećerna bolest je dio tzv. metaboličkog sindroma (MeS) u kojemu su prisutne barem 3 od 4 komponente: šećerna bolest, centralna pretilost (povećan opseg struka), povišena razina masnoća u krvi i arterijska hipertenzija. Iako je sindrom povezan s povišenim rizikom kardiovaskularnih, bubrežnih i onkoloških bolesti, vrlo je česta i jetrena manifestacija koja se naziva nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD).

Rizik za nastanak ovih komplikacija povezuje se s dugim trajanjem bolesti i neliječenom ili loše reguliranom razinom šećera u krvi (glikemijom). S druge strane, sve navedene promjene probavnog sustava negativno utječu na regulaciju razine šećera u krvi i otežavaju liječenje šećerne bolesti.

Nažalost, značajan dio lijekova koje primjenjujemo u liječenju šećerne bolesti može imati nuspojave koje povezujemo s ranije spomenutim simptomima bolesti probavnog sustava.

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) smatra se jednom od najčešćih bolesti jetre. Kolika je učestalost NAFLD u osoba sa šećernom bolešću?

Iako prava prevalencija NAFLD nije poznata, smatra se da je ona po učestalosti jedna od najbrže rastućih bolesti jetre i trenutno zahvaća 25-35% svjetske populacije. NAFLD je prisutan u 70-90% bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2, pri čemu 30-50% može imati uznapredovale promjene na jetri (upalu ili stvaranje vezivnog tkiva).

Možete li nam pojasniti što je nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD)?

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) definirana je nakupljanjem masti u stanicama jetre hepatocitima koji se naziva steatoza, kada nisu prisutni drugi sekundarni uzroci nakupljanja jetrene masti (npr. izražena konzumacija alkohola). Obuhvaća spektar stanja kao što su već spomenuta jednostavna steatoza jetre, potom steatoza jetre s upalnom komponentom (steatohepatitis) koja može, ali i ne mora napredovati u stvaranje veziva. Napredovanje stvaranja veziva dovodi do pojave ciroze jetre, pojave komplikacija bolesti uključivo tumora jetre i potrebe za transplantacijom jetre. Tijekom života, rizik napredovanja jednostavne steatoze jetre u steatohepatitis iznosi 10-40%, a stvaranje veziva 2-10%. Iako je bolest uglavnom sporo progresivna (tijekom desetaka godina), 20% bolesnika ima brzu progresiju bolesti. Rizični faktori povezani s rizikom napredovanja bolesti i smrtnog ishoda su: količina veziva u tkivu jetre, pretilost, neregulirana šećerna bolest, konzumacija alkohola, zapadnjačka dijeta, fizička neaktivnost, životna dob > 50 godina, genetska predispozicija.

Iako ne postoji savršeni algoritam i konsenzus o načinu probira na NAFLD, na postojanje masne jetre opravdano je posumnjati već na temelju kliničkih obilježja bolesnika i anamnestičkih podataka. Rizičan fenotip predstavljaju osobe prekomjerne tjelesne težine (indeks tjelesne mase (ITM) >25 kg/m2), s centralnim tipom pretilosti definiranim opsegom struka za muškarce >94 cm i za žene >80 cm, pogotovo ukoliko već imaju intoleranciju glukoze ili šećernu bolest tipa 2, arterijsku hipertenziju i dislipidemiju (hipertrigliceridemiju ili snižene vrijednosti HDL kolesterola), tj. ako uzimaju lijekove za tlak i povišene masnoće, a pri tom ne konzumiraju rizične količine alkohola (>30 g/dan za muškarce i >20 g/dan za žene). Za potvrdu sumnje na postojanje masne jetre na raspolaganju imamo biokemijske metode, slikovne metode i biopsiju jetre. Iako u obradi bolesnika najčešće analiziramo razine jetrenih enzima, oni su uredni u 50-80% bolesnika s NAFLD-om. Stoga se, ukoliko postoje ranije spomenuti rizični faktori za NAFLD, savjetuje učiniti jednu ili više neinvazivnih metoda probira za teže oblike bolesti (UZV abdomena, FIB-4 skor, NAFLD fibroza skor i/ili tranzijentnu elastografiju s CAP-om). U slučaju bilo kojega patološkog nalaza potrebna je konzultacija s gastroenterologom, radi identifikacije bolesnika s lošijom prognozom i bržom progresijom bolesti te početka liječenja. Navedeno je posebno važno zbog poznate činjenice da su bolesnici s NAFLD-om, pretilošću i šećernom bolesti tipa 2 u povećanom riziku nastanka kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti, riziku tumora jetre te općenito malignih bolesti (poglavito karcinoma debelog crijeva, dojke…).

Koji su glavni čimbenici rizika za nastanak nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD)?

Više od 90% NAFLD bolesnika ima barem jednu komponentu metaboličkog sindroma (šećerna bolest tipa 2, centralni tip pretilosti, povišena razina masnoća u krvi, povišen arterijski tlak). Pri tome su glavni rizični faktori za razvoj NAFLD-a pretilost i šećerna bolest tipa 2. U gotovo 70-90% bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 i/ili pretilih prisutan je NAFLD. Dokazano je da sa svakim porastom indeksa tjelesne mase (ITM) za 1 jedinicu rizik NAFLD-a raste za 13-38%, a s povećanjem opsega struka za svakih 1 cm raste rizik NAFLD-a za 3-10%. Zbog porasta prevalencije pretilosti u RH (koja aktualno iznosi oko 20% u odrasloj populaciji) i šećerne bolesti (10% populacije) možemo očekivati daljnji porast incidencije NAFLD-a u budućnosti.

Kako su povezani dijabetes i nealkoholna masna bolest jetre?

Patogeneza NAFLD-a nije u potpunosti razjašnjena. Najšire podržana teorija ukazuje na ulogu inzulinske rezistencije kao ključnog mehanizma nastanka steatoze jetre, a možda i steatohepatitisa. Isti mehanizam zaslužan je i za patogenezu šećerne bolesti. Neka istraživanja ukazala su na ulogu tzv. drugog udarca, odnosno upalne reakcije i oksidacijske ozljede kao ključne komponente nastanka upalne komponente – steatohepatitisa. Novija istraživanja usmjerena su i na ulogu genetske predispozicije, nakupljanja željeza u tkivu jetre, nedostatka antioksidansa, promjena hormona povezanih s regulacijom probave i crijevne mikrobiote u patogenezi NAFLD-a.

Koji su načini liječenja nealkoholne masne bolesti jetre?

Osnovu liječenja NAFLD-a čini liječenje rizičnih faktora za njegov nastanak i progresiju bolesti. Promjena načina prehrane u tzv. mediteransku dijetu, redukcija tjelesne težine u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom (ITM >25 kg/m2) ili pretilosti (ITM >30 kg/m2) za minimalno 5-10% na godišnjoj razini i redovita tjelesna aktivnost danas su najučinkovitiji načini liječenja NAFLD-a. Već smanjenje početne tjelesne težine za 5% utječe na redukciju steatoze, redukcija >7% na smanjenje upalne komponente u jetri i razine inzulinske rezistencije, dok redukacija za > 10% utječe na regresiju fibroze jetre. Svakako je potrebno savjetovati izbjegavanje konzumacije alkohola zbog aditivnog učinka na progresiju bolesti. Osim navedenog, potrebno je liječiti i ostale rizične faktore za NAFLD: šećernu bolest tipa 2, hiperlipidemiju te arterijsku hipertenziju. Općenito su rezultati medikamentne terapije usmjerene na jetrenu komponentu NAFLD-a ograničenih učinaka. U bolesnika sa šećernom bolesti i NAFLD-om moguće je primijeniti terapiju lijekovima pioglitazonom ili liraglutidom. U studijama s piglitazonom dokazan je povoljan učinak na fibrozu, upalnu komponentu – steatohepatitis i steatozu, a liraglutidoma na upalnu komponentu. Ipak, u odluci o liječenju, potencijalni povoljni učinci tih lijekova moraju se izbalansirati s mogućim rizikom nuspojava (porast tjelesne težine, srčano zatajenje i prijelomi).

Na različitim internetskim portalima spominje se da u liječenju nealkoholne masne jetre pomažu pripravci poput omega3 masne kiseline, E i D vitamina, probiotika i prebiotika, sikavice itd. Koliko oni zaista mogu pridonijeti zdravlju jetre?

Od povoljnih učinaka dodataka prehrani potrebno je istaknuti da postoje brojne epidemiološke studije koje su pokazale da konzumacija kave povoljno utječe na rizik razvoja fibroze i rizik nastanka tumora jetre u mnogim kroničnim bolestima jetre. Problem predstavlja činjenica da još nisu jasno definirane optimalne količine i tip kave s najboljim učincima. U liječenju NAFLD-a postoje rezultati metaanaliza o povoljnom učinku omega-3 masnih kiselina na poboljšanje steatoze. Silimarin je prirodna komponenta sikavice; u raznim studijama dokazano je njegovo protuupalno djelovanje i djelovanje na inhibiciju Kupferovih stanica koje sudjeluju u stvaranju veziva. Nažalost, rezultati svih studija nisu jednoznačni i metaanalize nisu dokazale učinkovitost silimarina u smanjenju smrtnosti i oporavku histoloških promjena u svih bolesnika s kroničnim bolestima jetre. 

Hrana bogata zasićenima masnim kiselinama i fruktozom nepovoljno je povezna s modulacijom crijevne mikroflore. Postoje određeni dokazi da je primjena probiotika povezana s boljom regulacijom glikemije, poboljšanjem metaboličkog profila bolesnika s metaboličkim sindromom i oporavkom jetrene lezije. Međutim, za definitivni stav o ulozi probiotika, prebiotika i modulaciji crijevne mikrobiote u liječenju NAFLD-a ipak su potrebne dodatne studije.

U bolesnika bez šećerne bolesti postoje studije o primjeni vitamina E u kojima je dokazan učinak na smanjenje steatoze i upalne komponente u steatohepatitisu. Ipak, povoljni rezultati nisu dokazani u svim studijama, a terapija nije istražena u bolesnika sa šećernom bolesti. Dodatno je potreban oprez zbog mogućih nuspojava uz primjenu visokih doza vitamina E (> 400 IU/dan). Stoga je odluku o terapiji vitaminom E potrebno donijeti na individualnoj razini i u konzultaciji s liječnikom.

U liječenju osoba sa šećernom bolešću vrlo je važan kako individualizirani tako i multidisciplinarni pristup. Je li to slučaj i u KB Merkur, posebice zato što je Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac sastavni dio KB Merkur, i kako surađujete s dijabetolozima kad su u pitanju oboljeli od dijabetesa koji imaju i komplikacije na probavnom sustavu?

Liječenje bolesnika s komplikacijama šećerne bolesti nije moguće bez multidisciplinarnog pristupa. Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac i Zavod za gastroenterologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur imaju višegodišnju tradiciju suradnje u liječenju bolesnika sa šećernom bolesti i njenih komplikacija koje uključuju probavne, kardiovaskularne, bubrežne i onkološke bolesti. Osim navedenog, u zadnjih godinu dana uspostavljena je još tješnja suradnja u liječenju bolesnika sa šećernom bolesti i probavnim komplikacijama. Na Zavodu za gastroenterologiju, uz 11 gastroenteroloških, uspostavljene su hepatološke – NAFLD ambulante u kojima se provodi probir na prisutnost bolesti jetre, ali i drugih komplikacija (kardiovaskularnih, bubrežnih, onkoloških…) i liječenje bolesnika s komponentama metaboličkog sindroma. Ambulante su otvorene ne samo za bolesnike Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac, nego i za obiteljske liječnike te liječnike ostalih specijalnosti. Narudžbe i konzultacije ostvaruju se putem Jedinice za centralno naručivanje i kontakta: centralna.jedinica@kb-merkur.hr, gastroenterologija@kb-merkur.hr, nafld-jetra@kb-merkur.hr.Osim stručnih aktivnosti pojačana je suradnja na razini znanstvenih istraživanja te organizacije tečajeva za edukaciju liječnika i sestara uključenih u liječenje ovih bolesnika.

Kako je na vaš rad u Zavodu utjecala pandemija COVID19? Jeste li uspjeli zbrinuti sve pacijente kako na odjelu tako i u ambulantama?

COVID-19 pandemija utjecala je na sve aspekte zdravstvenog sustava kao niti jedna bolest u recentnoj povijesti. Iako nije primarno COVID bolnica, KB Merkur uključena je cijelo vrijeme trajanja pandemije u liječenje COVID bolesnika, jer je usprkos svim mjerama prevencije nemoguće spriječiti povremeni proboj virusa u sve zdravstvene ustanove. Također, u vrijeme vršnog opterećenja primarnih COVID bolnica, dio bolesnika bilo je potrebno zbrinuti u ambulantnim i hospitalnim uvjetima i u našoj ustanovi. Poglavito se to odnosi na bolesnike s transplantiranim organima i hematološke bolesnike za koje je potrebna specifična skrb, koju nije bilo moguće osigurati u primarnim COVID bolnicama. Osim navedenog, tijekom prethodnih mjeseci liječnici i medicinske sestre kontinuirano su upućivani na rad u COVID bolnice. U vrijeme vršnog opterećenja COVID infekcijom, više od 40 liječnika i sestara upućeno je u KB Dubrava. Ipak, najveći doprinos u reorganizaciji zdravstvene službe u COVID pandemiji KB Merkur pružila je u zbrinjavanju akutnih i kroničnih bolesnika koji se liječe od ostalih (ne-COVID) bolesti, a ranije su pripadali KB Dubrava ili drugim zagrebačkim bolnicama te područjima Republike Hrvatske recentno pogođenima potresom.

Sve to ne bi bilo moguće bez zajedničkog doprinosa svega osoblja bolnice, neovisno o specijalnosti. U tako neizvjesnim vremenima, kada se borite s bolesti s puno nepoznanica, učite u hodu, uz svakodnevni rizik prijenosa infekcije među bolesnicima, osobljem, ali i potencijalno svojim ukućanima, normalno je osjetiti strah i zabrinutost jer ne znate što vas čeka. Mnogi zdravstveni radnici i sami su preboljeli COVID infekciju zbog profesionalne izloženosti. Međutim, zdravstveni radnici od ranije su naučeni na svakodnevni rad u stresu i pojačanom psihičkom i fizičkom naporu, a velika odgovornost i intenzitet posla nauče vas da promptno donosite odluke, rješavate probleme i iz dana u dan gurate naprijed.

Svi smo jako svjesni odgovornosti koju imamo, posljedica koje dugoročno COVID-19 može imati na zdravlje bolesnika s preboljenom infekcijom, ali i indirektnih učinaka pandemije na zdravlje onih bolesnika s kroničnim bolestima koji su možda bili zapostavljeni kroz sve ovo vrijeme zbog nedostupnosti nekih zdravstvenih usluga. Stoga je važno da svi zajedno učinimo sve da se infekcija stavi pod kontrolu: odgovornim ponašanjem, cijepljenjem, strpljenjem, međusobnim razumijevanjem i tijesnom suradnjom zdravstvenih radnika i bolesnika u budućem razdoblju, kako bi se nadoknadilo sve propušteno.

U KB Merkur uspješno djeluje Centar za transplantaciju solidnih organa i vodeći je centar po broju transplantacija jetre u RH. Kakva je situacija s transplantacijskim programom tijekom zadnjih godinu dana?

KB Merkur od 1998. godine provodi sve oblike transplantacije jetre, podjednako kao bilo koji razvijeni transplantacijski centar u svijetu. Do pandemije COVID-19 godišnje se u našoj ustanovi učinilo 120-130 transplantacija jetre za odrasle primatelje, što odgovara > 90% svih transplantacija jetre u Republici Hrvatskoj. Rutinski se provode i programi transplantacije bubrega, a jedini smo centar koji provodi transplantacije gušterače i simultane transplantacije više solidnih organa, što KB Merkur svrstava u najveću transplantacijsku ustanovu u državi. COVID pandemija utjecala je nepovoljno na broj donora i raspoloživost zdravstvenih resursa u cijeloj zemlji. Svi članovi transplantacijskog tima uključeni su u zbrinjavanje i COVID bolesnika te dani na raspolaganje COVID bolnicama. Ipak, budući da se radi o transplantaciji vitalnog organa, sâm program transplantacije jetre niti u jednom trenutku tijekom 2020. godine nije zaustavljen, poglavito za bolesnike s hitnim indikacijama. Na taj način, entuzijazmom svih zdravstvenih radnika i usprkos angažmanu svih članova tima i na svim ostalim poslovima u uvjetima pandemije, ostvareno je u 2020. godini 87 transplantacija jetre (77% programa 2019. godine).

U svibnju 2020. u KB Merkur prvi put je izvedena fekalna transplantacija. Možete li našim čitateljima ukratko objasniti postupak i u kojim se slučajevima takve transplantacije rade.

Transplantacija (transfer) crijevne mikrobiote (FMT) postupak je prijenosa minimalno obrađenog mikrobnog sadržaja stolice zdravog donora u probavni trakt bolesnika kako bi se postigla normalizacija crijevne flore. Crijevnu mikrobiotu ljudi čini > 1014 bakterija i smještena je dominantno u debelom crijevu. Smatra se da je zaslužna za naš metabolizam, osiguranje rezistencije na druge crijevne patogene, sazrijevanje imunološkog sustava, neurološki razvoj… Stoga se transfer i ponovna uspostava zdrave mikroflore istražuje u liječenju mnogih bolesti. Rezultati dosadašnjih istraživanja potvrdili su učinkovitost u > 85% slučajeva liječenja ponavljajućih crijevnih infekcija s bakterijom Clostridioides difficile. U tijeku su istraživanja primjene FMT u cijelom nizu drugih bolesti kao što su pretilost i metabolički sindrom, upalne bolesti crijeva, neuropsihijatrijska oboljenja poput multiple skleroze, Parkinsonove bolesti i autizma… Donori stolice su zdrave osobe mlađe životne dobi, koje prolaze rigorozni postupak obrade s ciljem isključenja postojanja prenosivih bolesti ili infekcija. Sâm postupak transfera fekalnog materijala uglavnom se provodi kolonoskopski, koji se ujedno smatra najučinkovitijom metodom prijenosa. U iznimnim slučajevima moguće je provesti prijenos i putem nazogastrične ili nazojejunalne sonde.

Prva uspješna FMT učinjena je u KBC-u Rijeka 2017. godine. Na Zavodu za gastroenterologiju KB Merkur u prethodnoj godini učinjeno je 5 uspješnih procedura transplantacije (transfera) fekalne mikrobiote, sve u indikaciji liječenja Clostridioides difficile infekcije i u suradnji s kolegama s KBC-a Rijeka. Svi bolesnici su već sada u višemjesečnom praćenju i bez ponovnih znakova recidiva bolesti ili značajnih nuspojava.

Imate li poruku za naše čitatelje s obzirom na to da su dijabetes, pretilost i promjene na  probavnom sustavu međusobno povezane? Koliko su prevencija svih rizičnih čimbenika kao i usvajanje zdravih životnih navika važne s Vašeg aspekta gastroenterologa?

Prevencija je najvažniji i najučinkovitiji mehanizam „liječenja“ svih bolesti. Pri tome u prevenciji i liječenju šećerne bolesti i ostalih komponenti metaboličkog sindroma, uključivo njihovih posljedica (NAFLD-a, probavne bolesti, rizika kardiovaskularnih, bubrežnih i onkoloških bolesti…), zdrava prehrana, fizička aktivnost, održavanje normalne tjelesne težine imaju iznimnu važnost.  Oni su prvi, najvažniji i najučinkovitiji korak u liječenju bolesti. Iako pretilost i posljedice fizičke neaktivnosti velik dio populacije uglavnom promatra kao estetski problem, oni su dominantno ozbiljan zdravstveni problem. Rizik nekih malignih bolesti gotovo je trostruko viši u pretilih osoba u odnosu na zdravu populaciju. Usvajanje zdravih navika započinje u dječjoj dobi i nastavlja se tijekom cijelog života. Održavanje zdravih navika u uvjetima i tempu života kakvi su nam svima nametnuti iznimno je teško. Kako bi se osigurala provedivost zdravog načina života, od iznimne je važnosti stalna edukacija, razumijevanje i podrška svim bolesnicima, ali i osiguranje uvjeta za provedbu svih mjera, ne samo od strane zdravstvenih radnika, nego i zajednice u cjelini.

Izvor: Dijabetes/slatki život, 1 -2021. https://issuu.com/…/casopis_dijabetes-slatki_zivot_1-2021