Prof. dr. sc. Sanja Klobučar Majanović, dr. med.
Zavod za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, KBC Rijeka
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet
Zahvaljujući napretku tehnologije danas su dostupni suvremeni bazalni i prandijalni inzulini koji omogućuju manje dnevne oscilacije glikemije, smanjujući učestalost hipoglikemija i postprandijalnih skokova razine glukoze u krvi čime doprinose ne samo boljoj metaboličkoj kontroli već i značajno unaprjeđuju kvalitetu života osoba sa šećernom bolesti. Da bi se iskoristio puni potencijal modernih inzulina u postizanju učinkovite kontrole glikemije i boljih ishoda liječenja inzulinske pripravke je neophodno pravilno aplicirati. Temeljna načela pravilne aplikacije injektibilne terapije neizostavan su dio standardne edukacije prilikom uvođenja inzulina u terapiju koju treba osigurati za sve bolesnike, a prema potrebi i za osobe koje o njima skrbe. Unatoč nekim poboljšanjima tijekom posljednjih godina, tehnika ubrizgavanja inzulina i dalje je neoptimalna kod mnogih pacijenata, ističući potrebu za jasnijim preporukama i kvalitetnijom edukacijom. Čak i u bolesnika koji su prošli temeljitu strukturiranu edukaciju putem Dnevnih bolnica opaža se da s vremenom zanemare pojedine aspekte koje pravilna aplikacija nalaže. Stoga je izuzetno važno prilikom redovitih kontrola u dijabetološkoj ambulanti pregledati mjesta aplikacije inzulina te utvrditi postoje li promjene kože i/ili potkožja na tim mjestima, posebice ukoliko se radi o osobama s izrazitom glukovarijabilnošću, neobjašnjivima oscilacijama glukoze u krvi i čestim hipoglikemijama te kod kojih je zamijećena potreba za visokim dozama inzulina. Nažalost brojni su radovi, a i vlastita klinička iskustva, potvrdila da oko 30-40% osoba na inzulinskoj terapiji razvija promjene potkožja na mjestima aplikacije inzulina.
Lokalne komplikacije koje se mogu javiti na mjestima aplikacije inzulina mogu biti kratkotrajne kao što su krvarenje, bol, pečenje i osjećaj žarenja te kronične promjene preraspodjele potkožnog masnog tkiva odnosno lipodistrofija. Promjene potkožnog masnog tkiva u sklopu lipodistrofije mogu se manifestirati kao gubitak masnog tkiva što se naziva lipoatrofija ili kao pojačano nakupljanje masnog tkiva, što je puno češće, a naziva se lipohipertrofija. I dok se lokalna atrofija masnog tkiva očituje kao udubljenje na koži, lipohipertrofijske promjene se mogu prepoznati kao otvrdnuća na mjestima aplikacije inzulina. Patofiziološki mehanizmi u podlozi nastanka lipodistrofičnih promjena nisu sasvim razjašnjeni, ali vjerojatno se radi o imunološki posredovanim promjenama.
Ukoliko se inzulin aplicira na mjestima lipodistrofičnih promjena, apsorpcija inzulina je nepredvidljiva, a time i brzina i duljina njegova djelovanja. Najčešće je zbog slabije apsorpcije potrebno povećati dozu inzulina, no istraživanja su utvrdila i veću učestalost neobjašnjivih hipoglikemija uz izraženu glukovarijabilnost u osoba s lipohipertrofijskim promjenama. Multicentrično istraživanje provedeno u Španjolskoj prije nekoliko godina koje je obuhvatilo osobe s tipom 1 i tipom 2 šećerne bolesti objavilo je zabrinjavajući podatak da je čak 65% ispitanika imalo lipohipertrofijske promjene na mjestima primjene inzulina. Među njima, 39% je imalo neobjašnjive hipoglikemije, a u svakog drugog je dokazan visok stupanj glukovarijabilnosti. Prosječna dnevna doza inzulina bila je za 15 jedinica veća u ispitanika s lipohipertrofijskim promjenama u odnosu na skupinu ispitanika kod kojih nisu zamijećene promjene na mjestima aplikacije inzulina. Lipodistrofija stoga ne predstavlja samo estetski problem već i rizik za pojavu hipoglikemija i veću glukovarijabilnost.
Iako se lipodistrofične promjene mogu javiti i onda kada se inzulin aplicira u skladu s medicinskim preporukama daleko češće se javljaju u osoba koje se ne pridržavaju načela pravilne primjene inzulina. Pritom se kao najznačajniji čimbenici rizika za pojavu lipodistrofije ističu opetovana primjena inzulina na isto mjesto tj. izostanak sustavnog rotiranja mjesta aplikacije inzulina te višekratna uporaba iste iglice. U tom kontekstu pojava lipodistrofije može biti i indikator nepravilne aplikacije inzulina.
Pravilna rotacija mjesta aplikacije inzulina predstavlja najjači zaštitni faktor glede pojave lipodistrofije. Pacijentima treba objasniti shemu rotacije koju je lako slijediti od početka injekcijske terapije. Jedna od shema s dokazanom učinkovitošću uključuje dijeljenje mjesta aplikacije u kvadrante (područje abdomena) odnosno polovice (gornja trećina vanjske strane natkoljenica, srednja trećina vanjske strane nadlaktica te vanjski gornji kvadrant stražnjice). Preporuka je koristiti jedan kvadrant ili polovicu tjedno kružno mijenjajući mjesta aplikacije uvijek u istom smjeru, bilo u smjeru kazaljke na satu ili suprotnom, pri čemu razmak između dvaju mjesta aplikacije unutar istog kvadranta/polovice mora biti najmanje 1 cm kako bi se izbjegle opetovane ozljede tkiva. Vanjska strana nadlaktice je najmanje poželjno mjesto aplikacije inzulina jer se ne može dosegnuti s obje ruke osim ukoliko inzulin ne injicira treća osoba.
Osim što doprinosi pojavi lipodistrofije ponovna uporaba već korištenih iglica povećava rizik od infekcije, krvarenja, modrica i nepreciznosti doziranja. Zbog gubitka silikonskog sloja ponovna primjena već korištene iglice može rezultirati bolnošću prilikom injiciranja. Stoga je neophodno poštivati pravilo da se pri svakoj aplikaciji inzulina koristi nova iglica.
Ukoliko se detektiraju lipohipertrofijske promjene pacijente treba upozoriti da navedena područja ne smiju koristiti za aplikaciju inzulina sve dok se abnormalno tkivo ne oporavi što može potrajati mjesecima čak i godinama. Promjena mjesta injiciranja s lipodistrofičnog na normalno tkivo obično zahtijeva smanjenje doze inzulina i nalaže potrebu za češćim mjerenjima razine glukoze u krvi.
Injiciranje inzulina preko odjeće predstavlja još jednu od čestih grešaka vezanih uz primjenu inzulina. Injekcija kroz odjeću sprječava vizualizaciju mjesta ubrizgavanja, odjevna vlakna mogu ući pod kožu i dovesti do iritacije, a pritom igla postaje nesterilna čime se povećava rizik infekcije. Zbog toga primjena inzulina kroz odjeću nije preporučljiva i treba je izbjegavati.
Ispravno korištenje inzulinskih brizgalica uključuje niz koraka, od kojih se svaki mora pravilno izvesti kako bi se omogućila sigurna i precizna isporuka potrebne doze inzulina. Brzim pokretom treba zabosti iglicu okomito u kožu te injicirati polako na način da se u potpunosti do kraja pritisne gumb za doziranje. Gumb za doziranje treba držati pritisnutim i brojati polako do 10 prije nego što se iglica izvuče iz tkiva kako bi se isporučila puna doza odnosno spriječilo otjecanje inzulina. Odmah nakon uporabe iglica se mora odvojiti od brizgalice i sigurno zbrinuti kako bi se spriječio ulazak zraka i/ili onečišćenja u inzulinski uložak što može utjecati na ispravnost sljedećih doziranja.
Prekratko zadržavanje iglice pod kožom jedan je od najčešće zanemarenih aspekata pravilne isporuke inzulina baš kao i pohrana inzulinske brizgalice na neprimjerenoj temperaturi. Pravilo je da se neupotrijebljene brizgalice čuvaju u hladnjaku, najbolje u vratnici hladnjaka, na temperaturi od 2 do 8°C, do datuma isteka roka valjanosti navedenog na pakiranju. Brizgalica koja se koristi čuva se na sobnoj temperaturi do 30°C, maksimalno 28 dana.
Cilj je inzulin aplicirati u potkožno masno tkivo te pritom izbjeći aplikaciju u mišićno tkivo što može dovesti do hipoglikemije uslijed prebrzog djelovanja inzulina. Upravo stoga je posljednjih godina prisutan trend smanjenja dužine iglice što u dijela oboljelih, ali i zdravstvenih djelatnika stvara određene otpore i zabrinutost da u pretilih osoba iglice kraće od 8 mm ne mogu doseći potkožno masno tkivo. Znajući da prosječna debljina kože odraslih osoba iznosi 2 do 2.5 mm nema klinički opravdanog razloga za primjenu iglica duljih od 6 mm. Dakle, iglice od 4, 5 i 6 mm su dovoljno duge da prođu kroz kožu i uđu u potkožno tkivo, uz minimalni rizik intramuskularne i intradermalne primjene te se stoga smatraju najsigurnijim odabirom ne samo za odrasle, već i za djecu, bez obzira na dob, spol, rasu i stupanj uhranjenosti. Prilikom korištenja kraćih iglica (4 mm i 5 mm) kod odraslih osoba nije nužno potreban nabor kože. Kožni nabor je poželjno nadignuti kod mršavih osoba te ukoliko se koriste iglice duljine ≥ 6 mm.
Zbog svega navedenog osobe oboljele od šećerne bolesti kao i one koje o njima skrbe moraju biti svjesne važnosti ispravne aplikacije inzulina. Koliko god ponekad bilo zamorno pridržavati se svih pravila, spoznaja o negativnim implikacijama nepravilne primjene inzulina na glukoregulaciju i pojavnost hipoglikemija zasigurno će u većine osoba djelovati motivirajuće da prihvate i primjenjuju sve ključne aspekte pravilne aplikacije inzulina. U svemu tome posebno važnu ulogu imaju zdravstveni djelatnici, liječnici i medicinske sestre edukatori koje su na prvoj liniji edukacije pacijenata jer bez kvalitetne edukacije i usvajanja praktičnih vještina pravilne aplikacije inzulina nije moguće postići zadovoljavajuću glukoregulaciju i povoljne ishode liječenja šećerne bolesti.