Doc. dr. sc. prim. Rok Čivljak, dr. med.
specijalist infektologije i pedijatrijske infektologije, uži specijalist intenzivne medicine
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Prim. dr. sc. Marta Perović Mihanović, dr. med.
specijalist infektologije Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“
Gripa je velik javnozdravstveni problem s kojim se svake godine susrećemo tijekom razdoblja epidemije gripe koja započinje u jesen, a traje sve do kasnog proljeća. Odgovorna je za obolijevanje i smrtnost stanovništva tijekom zimskih mjeseci diljem svijeta, kao i za povećanu stopu izostanaka iz škole te s radnog mjesta, brojne hospitalizacije, povećane zdravstvene troškove, osobito povećanu potrošnju antibiotika i mnoge druge negativne posljedice. Gripa najčešće pogađa djecu i mlade u kojih se češće očituje kao benigna, samoizlječiva bolest koja spontano prolazi za tri do sedam dana, najčešće bez značajnih komplikacija i posljedica. Međutim, gripa predstavlja tešku, a ponekad i po život opasnu bolest u djece mlađe od dvije godine te u osoba starije životne dobi, poglavito u bolesnika s kroničnim bolestima, kao što su astma, KOPB, kardiovaskularne bolesti, hematološke i onkološke bolesti te dijabetes.
Gripa se u bolesnika s dijabetesom očituje težom kliničkom slikom, bolest dulje traje, a bolesnici često razvijaju različite komplikacije. U dijabetičara se za liječenje gripe uz simptomatske lijekove moraju koristiti antivirusni lijekovi, zbog čestih bakterijskih komplikacija i antibiotici, a radi težine kliničke slike nerijetko je potrebno i bolničko liječenje. Zbog narušene respiratorne funkcije dio ovih bolesnika zahtijeva liječenje u jedinicama intenzivnog liječenja uz primjenu invazivne mehaničke ventilacije, što dodatno povećava rizik stjecanja bolničkih infekcija koje nepovoljno utječu na ishod liječenja, a u dijela bolesnika doprinosi smrtnom ishodu. Bolesnici s dijabetesom imaju 3–6 puta veći rizik hospitalizacije, 4 puta veći rizik prijema u jedinicu intenzivnog liječenja te 6 puta veći rizik smrti od gripe u odnosu na osobe bez dijabetesa. Povrh svega navedenoga, tijekom bilo koje infektivne bolesti, pa tako i tijekom gripe, narušen je metabolizam glukoze, vrijednosti glikemije su više u odnosu na razdoblje prije infektivne bolesti te je često potrebno intenziviranje nadzora glikemije i modificiranje terapije, ponekad uz prelazak s oralnih antidijabetika na supstitucijsku terapiju inzulinom u cilju optimiziranja vrijednosti glikemije i sprječavanja razvoja daljnjih komplikacija.
Komplikacije gripe dijelimo u one uzrokovane samim virusom gripe i one koje nastaju zbog promjena na sluznici dišnog sustava. Od virusnih komplikacija najčešća je primarna virusna pneumonija koja u rizičnim skupinama bolesnika, pa i u onih s dijabetesom, može dovesti do razvoja respiratorne insuficijencije i smrti. Virus gripe odgovoran je i za nastanak upale mišića (miozitis), posebice donjih ekstremiteta, zatim upalu moždanih ovojnica (meningitis), upalu srčanog mišića (miokarditis) i srčane ovojnice (perikarditis), a može doprinijeti i nastanku infarkta miokarda. Sâm virus gripe uništava sluznicu dišnog sustava čineći je podložnom za naseljavanje i razmnožavanje bakterija, što u bolesnika s dijabetesom doprinosi razvoju tzv. sekundarne bakterijske upale pluća, uzrokovane jednim od najčešćih respiratornih patogena: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Staphylococcus aureus. Osim toga, dokazano je da bolesnici s dijabetesom imaju i povišen rizik razvoja invazivnih oblika pneumokokne bolesti, pneumokokne sepse i gnojnog meningitisa. Sve navedeno utječe i na povećanu potrošnju antibiotika u bolesnika s kroničnim bolestima, pa i dijabetesom. Povećanim propisivanjem antibiotika, često neopravdanim, neminovno dolazi do porasta rezistencije bakterija na antibiotike, što za bolesnike konkretno znači da u budućnosti neće moći biti liječeni istim antibioticima jer oni više neće djelovati na uobičajene bakterije koje najčešće uzrokuju infektivne bolesti. Liječenje bolesnika s dijabetesom u bolničkoj sredini nerijetko je praćenom stjecanjem tzv. bolničkih infekcija koje također narušavaju već ionako kronično narušeno stanje organizma u ovih bolesnika.
U Republici Hrvatskoj svake godine prosječno od gripe oboli oko 100.000 stanovnika, a umre oko 350, što često varira ovisno o intenzitetu epidemije. Kako je intenzitet epidemije gripe u protekloj sezoni 2020./2021. bio značajno slabiji, s veoma malim brojem dokazanih slučajeva gripe, zbog pada prirodnog imuniteta i manjeg broja imunih osoba ove godine bi se mogao očekivati značajno veći intenzitet epidemije gripe.
Važno je istaknuti kako je gripa preventabilna bolest koja se može spriječiti cijepljenjem. Međunarodne javnozdravstvene institucije, kao i Hrvatski zavod za javno zdravstvo, u posebno ugrožene skupine stanovništva kojima treba dati prioritet u cijepljenju protiv gripe posebno ističe bolesnike s kroničnim bolestima u koje spada i dijabetes. Cijepljenje protiv gripe potrebno je ponavljati svake godine kako bi bilo učinkovito jer se svake godine mijenja sastav cjepiva, ovisno o preporuci Svjetske zdravstvene organizacije za svaku pojedinu sezonu, temeljeno na rezultatima kontinuiranog praćenja genskih i antigenskih varijacija cirkulirajućih virusa gripe u prethodnoj sezoni. U Republici Hrvatskoj cijepljenje protiv gripe počinje tijekom listopada ili studenoga, što je dovoljno vremena kako bi se u cijepljene osobe stvorila dovoljna razina zaštitnih protutijela i za vrijeme epidemije spriječila pojava gripe, odnosno komplikacija i težih oblika bolesti. Cijepljenje je besplatno za sve bolesnike s dijabetesom neovisno o dobi. Godišnje se kod nas cijepi oko 12% ukupnog stanovništva, a od toga samo 40% otpada na bolesnike s kroničnim bolestima. Budući da Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje da cjepni obuhvat bolesnika s kroničnim bolestima bude najmanje 75%, jasno je kako je procijepljenost protiv gripe u Hrvatskoj još uvijek nedovoljna.
Prema dosadašnjim istraživanjima, pokazalo se da cijepljenje protiv gripe u bolesnika s dijabetesom smanjuje smrtnost za 48%, a potrebu hospitalizacije radi liječenja gripe ili upale pluća za oko 30%. Isto tako, cijepljenjem bolesnika s dijabetesom smanjuje se potreba za hospitalizacijom radi akutnih komplikacija dijabetesa (dijabetičke ketoacidoze, hipoglikemije i kome), ali i stopa hospitalizacije dijabetičara zbog akutnog infarkta miokarda, srčanog zatajenja i moždanog udara za 20–30%, kao i rizik umiranja od srčanog i moždanog udara. Podatci iz 2009. godine tijekom pandemije gripe pokazali su da dijabetes udvostručuje rizik smrti, utrostručuje rizik hospitalizacije zbog gripe i učetverostručuje rizik da će hospitalizirana osoba trebati mehaničku ventilaciju ili neki drugi oblik respiratorne potpore ili intenzivnog liječenja.
Preboljenje gripe, kao i cijepljenje protiv gripe, za razliku od drugih bolesti ne ostavlja trajni imunitet. Stoga je nužno sezonsko docjepljivanje svake godine zbog učestalih promjena virusa. Od 2019. godine u Hrvatskoj je dostupno četverovalentno cjepivo koje, za razliku od prijašnjih cjepiva, štiti od više varijanti virusa gripe. Inače, cjepivo protiv gripe jedno je od najstarijih i najviše korištenih cjepiva, zbog čega su dobro poznati svi njegovi pozitivni i negativni učinci. Nuspojave cjepiva su izrazito rijetke, a najčešće se radi o blažim simptomima poput vrućice, glavobolje i bolova u mišićima te lokalnoj reakciji na mjestu primjene cjepiva. U medicinskoj literaturi navodi se učestalost ovih nuspojava od 1 do 10%, a uobičajeno traju jedan do dva dana te spontano prestaju. Alergijske reakcije u vidu crvenila kože ili osipa praćenog svrbežom javljaju se vrlo rijetko, a anafilaksija iznimno rijetko. Važno je istaknuti da cjepivima protiv gripe koja se koriste u Hrvatskoj ne unosimo u organizam živi virus pa ne postoji mogućnost zaraze cjepivom. Cjepivo je sastavljeno od virusnih antigena koja unesena u organizam potiču na stvaranje protutijela koja nas štite od infekcije i bolesti. Cijepljenje protiv gripe ne predstavlja kolektivnu, već samo individualnu zaštitu cijepljene osobe protiv gripe. No, većim brojem cijepljenih osoba u populaciji smanjuje se mogućnost cirkuliranja virusa te se na taj način doprinosi manjoj ugrozi od epidemije gripe.
Prioritetne skupine za cijepljenje protiv gripe uglavnom su iste kao i za cijepljenje protiv pneumokoka, SARS-CoV-2 i drugih respiratornih patogena. Stoga je pred sezonu gripe, kada se dijabetičari najčešće dolaze cijepiti protiv gripe u ambulantama obiteljske medicine i Zavoda za javno zdravstvo, potrebno skrenuti pozornost bolesnicima koji nisu cijepljeni da je u cilju sprječavanja težih respiratornih infekcija važno cijepiti se i protiv pneumokokne bolesti te protiv SARS-CoV-2 odnosno COVID-19. Cijepljenje protiv gripe moguće je obaviti istovremeno s cijepljenjem protiv pneumokoka i SARS-CoV-2.
Opće je poznato da se i protiv globalne pandemije virusa SARS-CoV-2 također uspješno borimo cijepljenjem jer je i COVID-19 preventabilna bolest. No, moguće su i istovremene infekcije virusom gripe i virusom SARS-CoV-2. Pokazalo se da je u bolesnika koji su istodobno bili zaraženi virusom gripe i virusom SARS-CoV-2 često dolazilo do razvoja teže kliničke slike bolesti s češćim napredovanjem do respiratorne insuficijencije, liječenja u jedinici intenzivnog liječenja, mehaničke ventilacije i smrtnog ishoda. Među bolesnicima umrlim od COVID-19 češće je dokazana koinfekcija virusom gripe u odnosu na koinfekciju drugim respiratornim virusima. Jedna je nedavno objavljena studija čak pokazala zaštitnu ulogu cijepljenja protiv gripe i prema težim oblicima COVID-19. Naime, u bolesnika cijepljenih protiv gripe bila je značajno manja stopa hospitalizacije i prijema u jedinicu intenzivnog liječenja bolesnika oboljelih od COVID-19. Iako je rezultate ovog istraživanja još uvijek teško interpretirati, što je nedovoljno za generalizaciju i jasne smjernice, važno je naglasiti mogućnost uspješne prevencije težih oblika infekcija dišnog sustava, osobito u dijabetičara kao veoma vulnerabilne skupine stanovništva.