Šećerna bolest i kronična bubrežna bolest

Ivan Durlen, dr. med. , spec. interne medicine, nefrolog, Zavod za nefrologiju i dijalizu KB Dubrava

Kronična bubrežna bolest sve je veći javnozdravstveni problem čije liječenje, naročito u kasnijim stadijima, financijski značajno opterećuje zdravstveni sustav, no napredak u načinu liječenja znatno poboljšava trajanje i kvalitetu života. Kronična bubrežna bolest definira se prema smjernicama kao smanjenje bubrežne funkcije (smanjenje glomerularne filtracije) ili prisutnost bubrežnog oštećenja (patološke ili morfološke abnormalnosti, albuminurija, poremećaj sedimenta urina) u trajanju tri ili više mjeseci, neovisno o uzroku.

Potrebno je naglasiti, posebno za populaciju bolesnika sa šećernom bolesti, kako unatoč urednoj ekskrecijskoj funkciji urina (stvaranje mokraće), pacijent može bolovati od kronične bubrežne bolesti ako ima značajnu albuminuriju (izlučivanje albumina urinom). Takav bi pacijent zbog albuminurije imao znatno veći rizik za kardiovaskularnu ili opću smrtnost. Albuminurija se dijeli u tri stupnja (A 1-3), a razina glomerularne filtracije u 5 stupnjeva (GFR 1-5). Sa svakim stupnjem raste rizik.  S obzirom na visok rizik za kardiovaskularne bolesti, smrtnost i progresiju u terminalnu bubrežnu bolest (potreba za započinjanjem nadomještanja bubrežne funkcije) bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti ciljna su skupina za prevenciju i rano otkrivanje bolesti. Učestalost kronične bubrežne bolesti u općoj populaciji je oko 15%, dok je u bolesnika sa šećernom bolesti oko 35%. U pacijenata sa šećernom bolesti glavni rizični faktori za razvoj kronične bubrežne bolesti su dob, niži socioekonomski status, pretilost, pušenje, slaba kontrola glikemije i vrijednosti krvnog tlaka.

Najčešći uzrok kronične bubrežne bolesti je šećerna bolest, a na drugom mjestu je arterijska hipertenzija. Često se radi i o kombinaciji, pa je točan uzrok teško utvrditi bez biopsije bubrega koja se ne radi rutinski. Treba napomenuti kako bolesnici sa šećernom bolesti mogu imati i drugi uzrok bubrežne bolesti (akutne ili kronične), na što će nas upućivati određeni laboratorijski i klinički pokazatelji (osip, aktivan sediment urina, visoka proteinurija ili brz rast proteinurije), te će tada biti potrebno učiniti biopsiju bubrega kako bismo bolest mogli adekvatno liječiti i spriječiti daljnju progresiju.

No najčešće je riječ o dijabetičkoj bolesti bubrega (dijabetička nefropatija). Dijabetička nefropatija je sporo napredujuća mikrovaskularna komplikacija šećerne bolesti. U prvim je stadijima izražena pojačana filtracija krvi u bubrezima uz kasniju pojavu albumina (bjelančevina niske molekularne težine) u urinu, prvo u tragovima (mikroalbuminurija), a potom značajnije (makroalbuminurija). Kasnije je sve izraženija slabija bubrežna ekskretorna funkcija pa u tijelu dolazi do zadržavanja otpadnih produkata metabolizma i viška vode, što najčešće dovodi do porasta krvnog tlaka koji će dodatno pogoršati bubrežnu funkciju. S progresijom u kroničnu bubrežnu bolest javlja se i većina komplikacija, no kod šećerne bolesti postoje neke razlike u odnosu na druge uzroke: vrijednosti kalija obično su više, anemija (slabokrvnost) se može javiti ranije, brža je progresija u završni stadij bolesti, a, zanimljivo, na ultrazvučnom su nalazu bubrezi obično povećani (zbog prije spomenute pojačane filtracije i posljedične hipertrofije).

U bolesnika sa šećernom bolesti za liječenje kronične bubrežne bolesti i sprječavanje njene progresije najbitniji su stroga kontrola glikemije (HbA1c < 7,0%, posebice za šećernu bolest tipa 1) i arterijskog tlaka (130/80). Također je izrazitno bitna kontrola razine lipida (uvođenje statina u terapiju) i promjena životnih navika (prestanak pušenja, fizička aktivnost, smanjenje tjelesne težine, smanjen unos soli, smanjen unos bjelančevina). Terapija hipertenzije svakako bi trebala uključivati ACE inhibitor ili blokator angiotenzinskih receptora (smanjuju albuminuriju), često u kombinaciji ili s blokatorom kalcijskih kanala ili diuretikom. Potrebne su redovite kontrole kalija. Za liječenje šećerne bolesti tipa 2, u bolesnika koji nisu na dijalizi, preporučuje se peroralni lijek (glipizid, glimepirid, repaglinid), dok se u pacijenata na hemodijalizi preporučuje liječenje inzulinom. Metformin bi kod pacijenata sa smanjenom glomerularnom filtracijom (<30 ml/min) trebalo izbjegavati zbog pojačanog rizika laktacidoze. U pacijenata sa šećernom bolesti tipa 2 i dijabetičkom bolesti bubrega uz značajnu albuminuriju, ali GFR iznad 30 ml/min preporuča se terapija SGLT2-inhibitorom jer smanjuje napredovanje bubrežne bolesti, no treba biti oprezan zbog veće mogućnosti infekcije mokraćnog sustava. Ako je uz navedeno potrebna dodatna kontrola glikemije, a inače bismo koristili metformin, preporučuje se dodavanje agonista GLP-1 receptora jer mogu smanjiti broj neželjenih kardiovaskularnih i bubrežnih događaja.

Bolesnike s dijabetičkom bolesti bubrega potrebno je kontrolirati svakih 3-6 mjeseci, uz procjenu volumnog statusa, mjerenje krvnog tlaka i kontrolu laboratorijskih nalaza (GFR, kalij, natrij, HbA1c, albuminurija, proteinurija).

Kronična bubrežna bolest česta je u pacijenata sa šećernom bolesti i bolesnike stavlja u značajno veći kardiovaskularni rizik. Rano prepoznavanje (probir – albuminurija i GFR) ključno je za pravovremeno liječenje i usporavanje progresije bolesti.

Izvor: https://issuu.com/dijabetes/docs/dijabetes-slatki_zivot_3-2020