Doc. dr. sc. Gordana Stipančić, dr. med.
Klinika za pedijatriju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
Tranziciju je potrebno provesti organizirano, potičući nastavak samozbrinjavanja i liječničkih kontrola, prateći njezin ishod kako bi se povećali izgledi za dugoročno zdravlje mladih osoba s tip 1 šećerne bolesti
Posljednjih desetljeća očit je napredak u zdravstvenom zbrinjavanju oboljele djece što u većine gotovo sigurnim čini njihov prijelaz iz pedijatrijske u internističku skrb. Ista su očekivanja i za djecu oboljelu od tip 1 šećerne bolesti, koja je po učestalosti, nakon astme, druga kronična bolest školske dobi. Sve su veće i raznolikije mogućnosti u liječenju tipa 1 šećerne bolesti. Terapija je individualizirana, prilagođena potrebama pojedinca i obitelji. Široko se primjenjuju intenzivirana inzulinska terapija, potom inzulinski analozi, a sve su dostupnije i inzulinske crpke, kao i metoda kontinuiranog mjerenja glukoze. Ne smijemo izostaviti niti edukaciju koja, primijenjena temeljito i ponavljana tijekom rasta i razvoja djeteta u kombinaciji s drugim mjerama, značajno poboljšava kvalitetu kontrole bolesti i produžuje očekivano trajanje života. Stoga, danas u svakog djeteta oboljelog od tip 1 šećerne bolesti očekujemo ulazak u odraslu dob i nastavak liječenja u okviru internističke skrbi. Međutim, broj osoba koje prelaze iz pedijatrijske u adultnu skrb ne raste samo zbog boljeg liječenja, a time i ishoda bolesti, već i zbog porasta incidencije tipa 1 šećerne bolesti u većini zemalja svijeta, pa tako i u nas. U razdoblju od 17 godina, od 1995. do 2012. godine, incidencija bolesti na području Republike Hrvatske porasla je sa <10 oboljelih na 100.000 djece do 15. godine života na >20/100.000. Stoga je razumljiv sve veći interes za način provođenja tranzicije iz pedijatrijske u internističku skrb i njezin ishod.
Tranzicija zdravstvene skrbi
Tranzicija zdravstvene skrbi je „planiran, namjeran prijelaz adolescenta ili mlade odrasle osobe s nekom kroničnom bolesti ili stanjem iz pedijatrijskog, na dijete usmjerenog u internistički, na odrasle usmjeren sustav zdravstvene skrbi“.
Velike su i razumljive razlike u pristupu i očekivanjima između pedijatrijske i internističke skrbi. Pedijatrijska skrb se oslanja na cijelu obitelj. Skrb provodi multidisciplinarni tim sastavljen od liječnika, medicinske sestre edukatora, psihologa te prema mogućnostima i potrebama pojedinog odjela ili klinike u sastav tima ulaze nutricionista i socijalni radnik. Oni osiguravaju pomoć ne samo u obitelji, već i na drugim mjestima djetetova boravka kao što su to predškolske ustanove, škole te mjesta na kojima se provode programi djetetovih slobodnih aktivnosti. Internistička skrb usmjerena je prvenstveno na bolesnika odnosno bolest, računa se na samostalnost i vještinu bolesnika u procesu liječenja, dok su manja očekivanja od obitelji te nema kontakata s radnom sredinom. Dok se u pedijatrijskoj skrbi sve potrebe bolesnika, kontakt s različitim subspecijalnostima, najčešće odvijaju na jednom mjestu, u internističkoj skrbi smještaj subspecijalističkih službi često je na različitim lokacijama što otežava kontrole bolesnicima, a može biti i prepreka međusobne suradnje tih službi s dijabetološkim timom. Što je način liječenja i nadzora kronične bolesti složeniji, bit će potrebna bolja priprema bolesnika da s dovoljno znanja i vještina nastavi kontrole u internističkoj djelatnosti. Stoga, proces tranzicije traje duže vrijeme, najmanje godinu dana, a da bi rezultirao uspješnim nastavkom liječenja mora biti strukturiran i praćen u provođenju i dovršenju.
Kada provesti proces tranzicije
Tip 1 šećerne bolesti zahtijeva svakodnevnu, neprekidnu pažnju pri izvršenju različitih vještina uključenih u liječenje. Potrebno je znanje i iskustvo u procjeni količine ugljikohidrata u obroku, primjeni odgovarajuće doze inzulina, nadzoru razine šećera, pripremi za tjelovježbu, postupanju u danima akutne bolesti, a na ishod primijenjenih mjera utječu i brojni dodatni faktori poput stresa, rasta, pubertetskog razvoja. U djetinjstvu sve složene radnje oko zbrinjavanja bolesti zadatak su roditelja, članova obitelji ili drugih odraslih osoba. Odrastanjem i sazrijevanjem djeteta dolazi do postepenog prijenosa vještina i odgovornosti vezanih uz šećernu bolest s roditelja na dijete, ali roditelji još dugo trebaju ostati uključeni u potporu i nadzor.
Funkcija roditelja postepeno iz izvršne prelazi u nadzornu te potom savjetodavnu. Ako se roditelji prerano isključe iz cijelog procesa, smatrajući da adolescent u potpunosti treba preuzeti brigu o svojoj bolesti, to može rezultirati značajnim pogoršanjem kvalitete kontrole osnovne bolesti. Najteže je bolest liječiti i kontrolirati upravo u vrijeme puberteta i adolescencije, razdobljima velikih hormonalnih, a time i fizičkih i psihičkih promjena koje se proteže između 12 i 18 godine života. Problem postaje još složeniji zbog fizioloških faktora, poput inzulinske rezistencije, smanjene osjetljivosti na inzulin, zbog čega su potrebe za inzulinom značajno veće. Ta je promjena uzrokovane prvenstveno povećanim izlučivanjem hormona rasta što nastaje zbog djelovanja spolnih hormona i mora osigurati pubertetski zamah rasta. To hormonalno djelovanje nerijetko remeti kontrolu razine šećera. Samo povećanje dotada primjenjivanih doza inzulina osigurat će dobru kontrolu bolesti. Istovremeno je potrebna češća samokontrola bolesti kako bi se količine inzulina prilagodile potrebama, a to se ne uklapa u život adolescenta koji teže podnosi pravila i disciplinu liječenja.
U tom razdoblju ne samo da prestaje oslanjanje, već se javlja i bunt protiv roditelja ili drugih osoba uključenih u skrb o bolesti. Razvojne promjene tog razdoblja, veća zaokupljenost fizičkim izgledom, socijalnim životom, sklonost rizičnim ponašanjima dodatno otežavaju samostalno zbrinjavanje bolesti koje se u toj dobi već očekuje. Stoga, nije teško razumjeti da je razdoblje puberteta i adolescencije ono u kojem je najteže postići zadovoljavajuću kontrolu razine šećera i spriječiti razvoj mikrovaskularnih oštećenja.
Prijelaz u ranu odraslu dob, razdoblje između 18. i 25. godine, često je povezan s fizičkim osamostaljivanjem mlade osobe zbog nastavka školovanja, nerijetko u drugom gradu. I nadalje mlada odrasla osoba ima druge prioritete, prevladava zaokupljenost obrazovanjem, društvenim životom te potom pronalaskom posla i osiguranjem egzistencije, dok je briga o šećernoj bolesti u drugom planu. Psihološko sazrijevanje odvija se značajno drugačije od biološkog, što je uočljivo iz dobi početka puberteta koja je sve ranija, dok psihosocijalna zrelost koja se očituje neovisnim životom počinje sve kasnije. Stoga, ako prijelaz u internističku skrb nije valjano pripremljen i proveden, u dobi koja je za pojedinca primjerena, postoji mogućnost prekida liječničkih kontrola, pogoršanja metaboličke kontrole bolesti, učestalih hospitalizacija zbog akutni komplikacija te ubrzanog razvoja kroničnih komplikacija. U neuspješno provedenoj tranziciji zabilježen je prekid liječničkih kontrola nerijetko duži od godinu dana, porast razine HbA1C, veći broj hospitalizacija radi hipoglikemija i dijabetičke ketoacidoze te češći razvoj retinopatije i drugih kroničnih komplikacija.
Važno je procijeniti koji su to bolesnici u kojih se može očekivati prekid liječenja i koje su to prepreke koje mogu spriječiti nastavak kontrola. Najčešće su to nedovoljna vještina i motivacija u samozbrinjavanju, promjena mjesta prebivališta zbog školovanja ili zaposlenja, psihološki problemi i rizična ponašanja, već razvijene kronične komplikacije ili pridružene bolesti. Utvrđivanjem i uklanjanjem prepreka osigurat ćemo nastavak i uspješnije liječenja.
Oblici tranzicijske skrbi
Spoznaja o važnosti planiranog prijelaza iz pedijatrijske u internističku skrb prisutna je već duže vrijeme, tako da su brojna dijabetološka i endokrinološka društva izdala svoja stajališta i preporuke o programima prijelaza skrbi. Međutim, njihova primjena slabo je zastupljena, a još manje je podataka o učinku pojedinog programa na ishod procesa prijelaza. Prema literaturnim podacima, prijelaz u internističku skrb obično se odvija između 18. i 25. godine, a odabir liječnika ovisi o organizaciji zdravstvenog sustava i preporuci dotadašnjeg pedijatra. Modeli prema kojima se program odvija mogu biti različiti. Najčešće je to jednostavan prijelaz s pedijatrijskog na internistički odjel unutar iste zdravstvene ustanove ili internistički odjel na drugoj lokaciji. Druga mogućnost je zbrinjavanje mladih osoba u ustanovi namijenjenoj liječenju šećerne bolesti svih uzrasta, s prisutnom pedijatrijskom i internističkom službom, što poboljšava komunikaciju medicinskih timova. Treća je mogućnost da za mlade bolesnike postoji izdvojeni odjel s pedijatrijskom službom u okviru internističke. Iako neki podaci ukazuju da djelovanje klinika za mlade daje bolje rezultate, kada je kvaliteta nastavka skrbi u pitanju sistematskih podataka o učinkovitosti pojedinih metoda nema.
Tranzicija mora biti individualiziran proces koji podrazumijeva suradnju adolescenta, roditelja i zdravstvenih djelatnika u dijabetološkom timu. Pravovremeno planiranje pomaže u pripremi bolesnika, obitelji i dijabetološkog tima za prijelaz. Plan prijelaza treba sadržavati strategiju razvoja znanja o dijabetesu, metodama liječenja i provođenja vještina samozbrinjavanja. Plan treba imati jasne ciljeve za bolesnika i dijabetološki tim te uključivati procjenu napretka procesa kako bi se odredilo vrijeme kada je pojedinac spreman za prijelaz u internističku skrb. Ključno je da vrijeme prijelaza bude određeno spremnošću bolesnika, njegovom zrelošću i postignutim vještinama u donošenju odluka o samozbrinjavanju, a ne njegovom dobi. Uobičajena komponenta tranzicijskih programa uključuje povezivanje pedijatrijske i internističke službe kroz zajedničke ambulante u kojima adolescent doživljava prvi kontakt sa svojim budućim liječnikom i tako izbjegava nesnalaženje u odabiru i pronalaženju liječnika u internističkoj skrbi. Takav pristup povećava vjerojatnost nastavka daljnjih dijabetoloških kontrola i zadovoljstvo bolesnika samim procesom prijelaza. Završni transfer se treba odvijati u stabilnom stanju bolesti, a ne u stanju hitnosti, kako bi sam proces bio korišten prvenstveno za upoznavanje i prilagodbu na novi medicinski dijabetološki tim, a ne na zbrinjavanje akutnog stanja.
Uspješno prevođenje treba uključivati i pripremljenu medicinsku dokumentaciju koja će sadržavati podatke o početku i prezentaciji bolesti, tijeku provođenja i trenutačnoj terapiji, kvaliteti kontrole bolesti, bolestima često povezanim s dijabetesom, komplikacijama, vještinama samokontrole i samozbrinjavanja. Ne smiju izostati ni značajni elementi iz povijesti bolesti o drugim dotadašnjim bolestima i s time povezanom terapijom, te obiteljska povijest bolesti.
Neophodno je na kraju provjeriti je li došlo do nastavka liječenja, a internističku službu treba poticati da osobama koje su bolest razvile u dječjoj dobi osigura redovito i trajno praćenje jer su one u kasnijoj dobi zbog dužine trajanja bolesti opterećene većim morbiditetom.
Zaključak – Mlade odrasle osobe oboljele od tip 1 šećerne bolesti pod pritiskom obrazovnih, radnih, emocionalnih i egzistencijalnih obaveza, a prestankom roditeljske potpore imaju rizik prestanka samokontrole bolesti i nadzora nad bolešću, što vodi i u prekid liječničkih kontrola i razvoj akutnih i kroničnih komplikacija osnovne bolesti. Kako je to i razdoblje tranzicije iz pedijatrijske u internističku skrb, potrebno ju je provesti organizirano, potičući nastavak samozbrinjavanja i liječničkih kontrola, prateći njezin ishod kako bi se povećali izgledi za dugoročno zdravlje mladih osoba s tip 1 šećerne bolesti.