Doc. dr. sc. Mirjana Vučinović, dr. med.
Savjetovalište za metabolizam i prehranu u Poliklinici Endimet u Splitu
Što je debljina?
Debljina ili pretilost jedan je od najznačajnijih javnozdravstvenih problema današnjice. Debljina je bolest stila života koja u posljednjem desetljeću poprima pandemijski karakter. Zabrinjava podatak da se širi na one zajednice i kulture u kojima tradicionalno i povijesno nikada nije bila udomaćena, primjerice zemlje mediteranskog kruga. Područje Mediterana, kojemu pripada i Hrvatska, oduvijek je bilo poznato po zdravoj prehrani i dugom životnom vijeku svojih stanovnika.
Kako nastaje debljina?
Pojavi debljine doprinose naslijeđeni, genetski čimbenici i čimbenici okoline, dakle stila življenja. Općenito je prihvaćen stav da je debljina posljedica neravnoteže između unosa i potrošnje energije u organizmu. Jednostavno rečeno, prehranom se u organizam unosi više hrane nego što mu je potrebno za održavanje života. Suvišnu, nepotrebnu energiju organizam posprema u obliku masnih zaliha, u čemu je ljudski organizam mnogo djelotvorniji nego u potrošnji masnih zaliha.
Zašto je debljina problem modernog društva današnjice?
Posljednjih desetljeća bilježi se porast debljine u svim dobnim skupinama kao posljedica dramatične promjene načina života. Debljina se javlja kao nuspojava promijenjenog stila života prosječnog čovjeka koji sve više gubi prirodnu usklađenost temeljnih životnih aktivnosti koje se izmjenjuju unutar jednog dana. Svakodnevica modernih ljudi malo ili uopće ne nalikuje dobro strukturiranim danima djetinjstva tih istih osoba, kada se život odvijao u osamsatnim razdobljima spavanja, rada i odmora. Danas je većina dnevnog vremena posvećena radu, bilo da se radi o pripremama za posao, putovanju prema poslu, odvijanju radnog procesa ili povratku kući. Veoma malo vremena preostaje za ispunjavanje temeljnih životnih potreba. Gubi se kvaliteta spavanja, prehrane, izostaje odmor. Klasičan obiteljski ručak i polagano objedovanje slijedova hrane pripremljene kod kuće danas pripada uspomenama. Zamijenila ga je brza prehrana visokokaloričnim namirnicama tijekom kratkih pauza na poslu. Opuštanje i druženje tijekom ručka pospremljeno je u koš uspomena zajedno s običajem ranoposlijepodnevnog odmaranja, ponekad i spavanja. Takva vrsta „luksuza“ ostala je rezervirana za blagdane i dane godišnjeg odmora. Većina ljudi nakon ručka nastavlja raditi, što pojačava osjećaj umora i nezadovoljstva te potrebe za nagrađivanjem hranom i kada objektivno nema potrebe za njom. Odmaranje se nerijetko ostvaruje tek prilikom povratka kući, često prilikom vožnje u dugim kolonama.
U opisanome dnevnom rasporedu nema puno vremena i mogućnosti za provođenje tjelesne aktivnosti. Oni malobrojni i snažno motivirani pojedinci prepuštaju se vježbanju kasno navečer, a to dodatno povećava njihov cjelokupni dnevni stres. Konačno, dan završava s teškoćama usnivanja, isprekidanim i skraćenim spavanjem. Spavanje kraće od šest sati smanjuje potrošnju energije, a konačni je rezultat debljanje.
Ukratko, najvažniji razlozi debljanja koje možemo svrstati u skupinu okolišnih čimbenika mogu se svrstati u greške u prehrani i sjedilački način života. Najčešće greške podrazumijevaju unos kalorijski bogate, a nutritivno siromašne hrane bogate masnoćama i ugljikohidratima, nekontroliran unos šećera i alkohola, gaziranih i zaslađenih pića, pogrešno vrijeme obroka (preskakivanje doručka i užine i kasno večeranje) i nedovoljnu tjelesnu aktivnost.
Debljina je udružena s hormonskim i metaboličkim poremećajima poput hipotireoze, inzulinske rezistencije i sindroma policističnih jajnika.
Prema mišljenju psihologa, emocionalna komponenta osobnosti snažno utječe na nastanak debljine kroz sklonost kompulzivnom prejedanju, odnosno doživljaju hrane kao nagrade i utjehe.
Definicija i dijagnoza debljine
Debljina se definira kao bolest prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu, izražava se indeksom tjelesne mase – ITM (engl. Body mass index – BMI) većim od 30. ITM je broj koji se dobiva tako da se tjelesna masa osobe izražena u kilogramima podijeli s kvadratom visine izražene u metrima.
TM = TT (kg)/ TV x TV (m2), npr. ITM = 65 kg / 1,65 m x 1,65 m = 23,8 kg/m2
Osobe čiji je ITM 20 – 25 imaju normalnu tjelesnu težinu, ITM od 25 – 30 označava prekomjernu tjelesnu težinu, dok ITM od 30 – 35 znači pretilost. Osobe s ITM preko 40 smatramo ekstremno pretilim.
Za određivanje debljine koristi se još nekoliko jednostavnih i praktičnih metoda, a to su mjerenje opsega struka i mjerenje debljine kožnog nabora.
Mjerenjem opsega struka određujemo raspored masnog tkiva u tijelu te na temelju toga određujemo tip pretilosti. Naime, u praksi se razlikuju muški i ženski tip pretilosti. Kod muškog tipa pretilosti dolazi do nakupljanja masnog tkiva oko struka (oblik „jabuke“), dok se kod ženskog tipa pretilosti masno tkivo nakuplja ispod struka, u donjem dijelu trbuha, na stražnjici, kukovima i bedrima (oblik „kruške“). Opseg struka veći od 102 cm u muškaraca te veći od 88 cm kod žena upućuje na pretilost. Opseg struka mjeri se u razini vrha zdjelične kosti.
Mjerenjem debljine kožnog nabora određujemo postotak tjelesne masti. Pomoću posebne sprave tzv. kalipera mjeri se debljina kožnog nabora na nekoliko mjesta na tijelu te se izračunava postotak tjelesne masti. Postotak tjelesne masti veći od 25% kod muškaraca te veći od 30% kod žena upućuje na pretilost.
Kod djece i adolescenata stupanj uhranjenosti određuje se s obzirom na percentilne krivulje ITM-a po dobi i spolu. Prekomjernu tjelesnu težinu imaju djeca čiji je ITM između 85. i 95. percentile, a pretila su ona s ITM većim od 95 percentila za dob.
Epidemiologija debljine u Hrvatskoj
Ukupna zastupljenost prekomjerne tjelesne težine (indeks tjelesne mase, ITM > 25) u Hrvatskoj procjenjuje se na 38,11%, a pretilosti (ITM > 30) na 20,34% populacije. Podatci upućuju na činjenicu da su hrvatski muškarci deblji od žena. Prekomjerna tjelesna težina zastupljena je kod 43,2% muškaraca i 33,6% žena. Debljina je zastupljena kod 20,1% muškaraca i 20,6% žena (1).
Posljednjih godina posebno zabrinjava porast pojavnosti debljine u sve nižim dobnim skupinama. Prema rezultatima istraživanja provedenoga 2015./2016. godine, debljina je zastupljena kod 35,9% djece u dobi od 7 – 9 godina (2).
Zašto debljina nije dobra?
Debljinu općenito smatramo nepoželjnom zbog estetskih razloga. No, problem debljine nadilazi estetski doživljaj koji proizlazi iz subjektivne prosudbe promatrača. Danas znamo da je debljina zdravstveni poremećaj koji pridonosi razvoju niza kroničnih bolesti koje smanjuju kvalitetu života i skraćuju njegovo očekivano trajanje.
Debljina je izravno povezana s nastankom dijabetesa tipa 2, srčanožilnih bolesti i moždanog udara, poglavito kod žena u dobi od 35 do 54 godine. Debljina je udružena s povišenim razinama kolesterola i nepovoljnim odnosima “dobrih i loših masnoća” (sniženom razinom HDL kolesterola i povišenom razinom LDL kolesterola). Osobe s debljinom tuže se na lošu kvalitetu spavanja uzrokovanu ponavljanim epizodama zastoja u disanju (apnejama). Loš san i slabija pokretljivost zbog degenerativnih bolesti zglobova potiču depresivno raspoloženje koje dodatno pojačava potrebu za jelom. Tako nastaje začarani krug u kojemu se ostvaruje dvosmjerna veza između debljine i depresije.
Veza između debljine, upale i kroničnih bolesti
Masno tkivo nije obično skladište nepotrošene suvišne energije. Ono je veoma aktivan metabolički organ koji izlučuje hormone i proupalne molekule adipokine koji sudjeluju u procesima zgrušavanja krvi i regulaciji krvnog tlaka.
Masno tkivo koje se nakuplja unutar trbušne šupljine, između pojedinih visceralnih organa i u okolini srca metabolički je aktivnije i predstavlja veću opasnost za ukupno zdravlje od potkožnoga masnog tkiva. Danas raste brojnost znanstvenih dokaza koji podržavaju izravnu uključenost visceralnog masnog tkiva u nastanak ateroskleroze, dijabetesa tipa 2 i metaboličkog sindroma (3).
Pretile osobe s visokim udjelom visceralnoga masnog tkiva izložene su stanju sistemske upale niskog stupnja i dugog trajanja (engl. Low grade inflammation) (4). Kronična upala niskog stupnja praćena je oksidativnim stresom. Oksidativni stres ima ključnu ulogu u razvitku inzulinske rezistencije i dijabetesa. Dokazano je da slabi inzulinski signal koji je potreban za unos glukoze u mišiće i masno tkivo i smanjuje izlučivanje inzulina iz β stanica gušterače. Oksidativni stres stoji u osnovi nastanka hipertenzije i ateroskleroze zbog smanjenog oslobađanja dušičnog oksida i izravnog oštećenja stijenki krvnih žila (vaskularna i endotelna disfunkcija) (3, 4).
Povišeni krvni tlak, intolerancija glukoze ili šećerna bolest te poremećaj lipida u krvi karakteriziraju metabolički sindrom. Osobe s metaboličkim sindromom imaju velik rizik od razvoja srčanog i moždanog udara.
Debljina i rak
Utjecaj debljine i prekomjerne tjelesne težine na pojavnost i smrtnost od zloćudnih bolesti predmet je brojnih istraživanja posljednjih godina. Nedvojbeno je dokazano da su prekomjerna tjelesna težina i pretilost povezani s većim rizikom od obolijevanja od čak 13 vrsta malignoma. Posve sigurno je utvrđena povezanost debljine s rakom jednjaka, želuca, debelog crijeva, jetre, gušterače, prostate, mokraćnog mjehura, maternice, jajnika, pluća, dojke, štitnjače i multiplog mijeloma. Prema izvješću Američkog centra za prevenciju i kontrolu bolesti, oko 55% karcinoma dijagnosticiranih u žena i 24% onih dijagnosticiranih u muškaraca jesu karcinomi povezani s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću.
Rak dojke nakon menopauze najčešći je karcinom povezan s pretilošću među ženama. Rak debelog crijeva je najčešći karcinom povezan s pretilošću među muškarcima. Učestalost karcinoma povezanih s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću (isključujući kolorektalni karcinom) značajno se povećala među osobama u dobi od 20 do 74 godine.
Točni mehanizmi utjecaja debljine na razvoj zloćudnih bolesti još uvijek nisu u potpunosti jasni. Smatra se da u temelju nastanka bolesti postoji povezanost s kroničnom upalom koju potiče masno tkivo povećanim izlučivanjem upalnih stanica i imunosnih stanica. Kronična upalna mikrookolina može uzrokovati izravno oštećenje deoksiribonukleinske kiseline (DNK) povećanjem oksidativnog stresa, promicanjem rasta i invazije tumorskih stanica. U razvoju raka važnu ulogu mogu imati visoke razine inzulina te inzulinu sličnoga faktora rasta i spolnih hormona (5).
Debljina i mikrobiota
Tijekom posljednjeg desetljeća sve brojniji znanstveni dokazi upućuju na povezanost između prehrane, crijevne mikrobiote i debljine. U tom kontekstu postoji nekoliko studija koje jasno pokazuju da prehrana, a time i dostupnost hranjivih tvari, modulira sastav i aktivnost crijevnog mikrobioma (6).
Crijevni mikrobiom obavlja važne funkcije u probavi, apsorpciji i metabolizmu hranjivih tvari i u održavanju energetske ravnoteže organizma. Mikrobiom štiti propusnost sluznice želuca i crijeva i regulira razgradnju (fermentaciju) i upijanje (apsorpciju) prehrambenih šećera (polisaharida). Osim što utječe na iskorištavanje energije iz prehrane, mikrobiom utječe i na gene domaćina koji reguliraju potrošnju i skladištenje energije.
Mikrobiom crijeva pretilih osoba pokazuje smanjenu raznolikost u usporedbi s mikrobiotom mršavih osoba. Pretile osobe, za razliku od vitkih, posjeduju varirajući omjer dvaju učestalih rodova bakterija, Firmicutes i Bacteroidetes (7). Razlike u mikrobioti crijeva između mršavih i pretilih otkrivaju da je mikrobiota, koja je sposobna izdvojiti više energije iz zadane prehrane, obilježena smanjenom prisutnošću vrste Bacteroidetes i proporcionalnim povećanjem pripadnika vrste Firmicutes.
Prevladavanje vrste Firmicutes povezano je s većom prisutnošću enzima za razgradnju i fermentaciju ugljikohidrata i posljedičnom pretilošću (8). To znači da bakterije crijevne mikroflore, koje se danas nazivaju crijevnom mikrobiotom iili mikrobiomom, značajno utječu na raspoloživost i apsorpciju hranjivih tvari pa time mogu doprinijeti nastanku debljine.
Rizik od pretilosti nastupa prije poroda
Proces kolonizacije crijeva novorođenčeta mikrobiotom započinje tijekom poroda, prilikom prolaska ploda kroz porođajni kanal, a nastavlja se nakon rođenja, dojenjem (9). Nedavna istraživanja nadopunjuju ovu znanstvenu činjenicu novim eksperimentalnim dokazima prema kojima se početni proces kolonizacije događa već tijekom trudnoće prelaskom majčine mikrobiote kroz posteljicu u plodovu vodu (amnionsku tekućinu) (10). Crijevna mikrobiota novorođenčadi obično pokazuje nisku raznolikost. Različiti čimbenici kao što su način poroda (vaginalni u odnosu na crski rez), dob trudnoće, prehrana (npr. majčino mlijeko u odnosu na adaptirano mlijeko), higijenski uvjeti i liječenje antibioticima utječu na daljnji razvitak i sastav crijevne mikrobiote s postupnom pojavom i dominacijom članova Firmicutes i Bacteroidetes koje karakteriziraju mikrobiom odraslih.
Zanimljivo je da je stanje težine majke (tj. mršavost u odnosu na pretilost) jedan od značajnih čimbenika koji utječe na razvoj crijevne mikrobiote nakon poroda. Mlijeko pretilih majki karakterizira smanjena raznolikost i različit sastav mikrobiote u odnosu na majke uredne težine. Stoga se pretilost majke može smatrati prediktorom prekomjerne tjelesne težine djeteta (11).
Liječenje debljine
Budući da je debljina kronični poremećaj metabolizma i drugi najpreventabilniji uzrok smrti od kojega obolijevaju pripadnici svih dobnih skupina, potrebno ju je liječiti svim u medicini raspoloživim sredstvima. Moderna medicina njeguje multidisciplinarni, sveobuhvatni pristup liječenju debljine. Na prvome je mjestu promjena životnog stila i usvajanje zdravijih prehrambenih navika te porast tjelesne aktivnosti koji su utkani u temelje svih intervencija usmjerenih ka liječenju debljine i pridruženih bolesti. Potom slijede kognitivno-bihevioralni pristup liječenju koji podrazumijeva psihološku potporu i farmakoterapija debljine koja podrazumijeva terapiju lijekovima. Konačno, ako niti jedna od prethodnih metoda ne pomogne, ostaje mogućnost endoskopskog pristupa liječenju koji podrazumijeva postavljanje tzv. balona i na kraju preostaje barijatrijska kirurgija, što znači kirurško odstranjenje dijela želuca.
Zaključak
Unatoč nedvojbenim genetskim, bihevioralnim, metaboličkim i hormonskim utjecajima na tjelesnu težinu, pretilost se javlja kada se svakodnevno unosi više kalorija nego što ih se sagorijeva, odnosno kada energetski unos premašuje potrošnju energije. Iako je uzrok pretilosti složen, prehrambene navike uklopljene u stil života igraju važnu ulogu u nastanku pretilosti. Nedovoljna tjelesna aktivnost uz prehranu hranom bogatom kalorijama, masnu hranu i hranu bogatu brzootpuštajućim ugljikohidratima, glavni su uzroci prekomjernog debljanja.
Literatura:
1. Fišter K, Kolčić I, Musić Milanović S, Kern J. The Prevalence of Overweight, Obesity and Central Obesity in Six Regions of Croatia: Results from the Croatian Adult Health Survey. Collegium antropologicum. 2009;33 Supplement 1(1):25-9.
2. Childhood obesity surveillance initiative, Croatia 2015/2016 (CroCOSI). Available from: https://www. hzjz.hr/wp-content/uploads/2018/05/CroCOSI-iz- vjesce-EN-web.pdf.
3. Alexopoulos N, Katritsis D, Raggi P. Visceral adipose tissue as a source of inflammation and promoter of atherosclerosis.Atherosclerosis. 2014;233(1):104-12. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.12.023. Epub 2014 Jan 7.
4. Heilbronn LK, Campbell LV. Adipose tissue macrophages, low grade inflammation and insulin resistance in human obesity. Curr. Pharm. Des.2008;14:1225–30. doi. 10.2174/138161208784246153
5. Henley JS, Thomas CC, Riedel Lewis D i sur. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, part II: progress toward Healthy People 2020 objectives for 4 common cancersexternal icon. Cancer. 2020;126:2250-66. doi.org/10.1002/cncr.32801
6. David LA, Maurice CF, Carmody RN i sur. Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature.2014;505(7484):559–63. doi: 10.1038/nature12820.
7. Ley RE, Turnbaugh PJ, Klein S, Gordon JI. Microbial ecology: human gut microbes associated with obesity. Nature.2006;444(7122):1022–3. doi: 10.1038/4441022a
8.Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, Magrini V, Mardis ER, Gordon JI. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature.2006;444(7122):1027–31. doi: 10.1038/nature05414.
9. Mueller NT, Bakacs E, Combellick J, Grigoryan Z, Dominguez-Bello MG. The infant microbiome development: mom matters. Trends Mol Med. 2015;21(2):109–17. doi: 10.1016/j.molmed.2014.12.002
10. Aagaard K, Ma J, Antony KM, Ganu R, Petrosino J, Versalovic J. The placenta harbors a unique microbiome. Sci Transl Med. 2014;6(237):237ra265. doi:10.1126/scitranslmed.3008599.
11. Kozyrskyj AL, Kalu R, Koleva PT, Bridgman SL. Fetal programming of overweight through the microbiome: boys are disproportionately affected. J Dev Orig Hlth Dis. 2016;7(1):25–34. doi: 10.1017/S2040174415001269.Epub 2015 Jun 29.