Doc. dr. sc. Nevena Krnić, subspec. pedijatrijske endokrinologije i dijabetesa
Zavod za endokrinologiju i dijabetes Klinike za pedijatriju KBC Zagreb
Katedra za pedijatriju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Povratak u školu djeteta koje boluje od šećerne bolesti tipa 1 (ŠB1) stresno je i za dijete i za roditelje i za nastavno osoblje, neovisno o tome polazi li dijete u školu prvi put ili je već dio školskog kolektiva. Stoga je važno da roditelji, prije povratka u školu, obave razgovor s nastavnicima – razrednikom, pedagogom, školskim psihologom i drugim osobljem koje će neposredno skrbiti za dijete.
Uvodni razgovor
Tijekom razgovora važno je nastavnike upoznati s osobitostima ŠB1 u djece, načinom primjene terapije u Vašeg djeteta, uređajima koje dijete koristi u redovitoj samokontroli, ciljevima dobre kontrole ŠB1 i mogućim akutnim komplikacijama (hipoglikemije i hiperglikemije) te načinima na koji akutne komplikacije mogu utjecati na pamćenje i učenje. U suradnji s nastavnicima važno je napraviti plan svakodnevnog zbrinjavanja dijabetesa u školi koji uključuje primjenu inzulina, mjerenje šećera te način rasporeda i vrste obroka. Također je važno upoznati nastavnike da su oscilacije glukoze u krvi (GUK) normalne i očekivane u ovoj dobi te nisu znak loše regulacije dijabetesa ili razlog za udaljavanje djeteta s nastave. Važno je dogovoriti okvire GUK-a unutar kojih nastavnici i dijete samostalno mogu zbrinuti akutne komplikacije te dogovoriti u kojem je slučaju nužno kontaktirati roditelje.
Djeca u školi borave u prosjeku tridesetak sati tjedno i nužno je da se tijekom tog razdoblja osjećaju sigurno i prihvaćeno. Nastavno osoblje trebalo bi pomoći djetetu u saniranju hipoglikemije i hiperglikemije, olakšati ostvarivanje dobre kontrole dijabetesa i omogućiti djetetu ostvarivanje obrazovnog potencijala u skladu s njegovim intelektualnim mogućnostima i željama.
Preporuka je zdravstvenog osoblja da se dijete što prije vrati u svakodnevnu rutinu. Nakon otpusta iz bolnice obično je potrebno nekoliko dana da se obitelj privikne na nove okolnosti, no nema nikakve koristi ako se dulje odgađa povratak u školu.
S razrednikom i djetetom potrebno je dogovoriti na koji će se način obavijestiti i educirati vršnjaci. Veća djeca mogu samostalno ispričati osnovne informacije o ŠB1 i pokazati postupke koje provode u svakodnevnoj samokontroli.
Čak i ako su nastavnici već imali u skrbi dijete s dijabetesom, važno je voditi računa da je svako dijete jedinstveno kao i njegova obitelj i da se neke osobitosti zbrinjavanja dijabetesa mogu razlikovati (npr. različite vrste inzulina, različiti uređaji za mjerenje glikemije, individualizirani ciljevi glikemije ovisno o dobi djeteta i slično).
Inzulin u školi
Najveći je broj djece školske dobi na terapiji penovima kombinacijom dugodjelujućeg inzulina te brzodjelujućeg analoga prije obroka i za korekcije ili na terapiji brzodjelujućim inzulinom putem inzulinske pumpe. U tom slučaju potrebno je primijeniti inzulin prije svakog obroka. Iako većina školske djece vrlo rano samostalno primjenjuje inzulin, mlađa djeca zahtijevaju kontrolu odrasle osobe radi provjere doze inzulina postavljene na penu ili pumpi. Ako se radi o manjem djetetu, važno je dogovoriti s nastavnicima da prije primjene inzulina provjere vrijednosti na uređaju za mjerenje GUK-a i penu/pumpi. Ukoliko nije moguće organizirati primjenu inzulina tijekom boravka u školi, a dijete će imati obrok, razgovarajte s vašim dijabetologom o mogućnostima prilagodbe inzulinske terapije. Čak i ako ne planira uzimati obrok u školi, važno je da dijete nosi kratkodjelujući inzulin sa sobom radi primjene korekcije inzulina u slučaju hiperglikemije. Dijete se nikako ne bi smjelo udaljavati s nastave ili iz razreda kako bi primijenilo inzulin (osim ako dijete osjeća nelagodu kada daje inzulin pred vršnjacima).
Mjerenje šećera
S djetetom i nastavnicima važno je unaprijed dogovoriti plan/vremena mjerenja GUK-a koja su apsolutno nužna te situacije u kojima vas moraju kontaktirati. To je osobito važno ako posjedujete uređaje koji omogućuju praćenje glikemije na daljinu, kako bi izbjegli nepotrebno ometanje djeteta u svakodnevnim aktivnostima. Ako se radi o manjem djetetu, dogovorite s nastavnicima kada trebaju podsjetiti dijete da provjeri GUK (prije obroka, u slučaju simptoma hipoglikemije, prije, tijekom i nakon tjelesne aktivnosti, dva sata nakon primjene korekcije inzulina). Nastavnike je potrebno upoznati s karakteristikama uređaja za mjerenje šećera koje dijete koristi (npr. potreba korištenja mobitela u slučaju CGMS-a ili FreeStyle Libre spojenog s transmiterom).
Hrana
Ako postoji mogućnost prehrane u školi, potrebno je procijeniti koliko su takvi obroci nutritivno kvalitetni i prilagođeni djetetu s dijabetesom te dogovorite da vam unaprijed pošalju tjedni školski jelovnik kako biste mogli planirati doze inzulina za obroke. Kada se radi o malom djetetu, zamolite nastavnika da provjeri je li dijete pojelo cijeli obrok. Ako prehrana u školi ne postoji ili nije prihvatljiva, preporučuje se da dijete nosi obroke od kuće. Obroci koji su dostupni u pekarnicama ili prodavaonicama brze hrane nisu dobra opcija i potrebno ih je izbjegavati. Djetetu je potrebno pripremiti dodatni obrok i ako ima sat tjelesnog odgoja, dulje putuje iz škole ili se nakon nastave ostane igrati vani s vršnjacima.
Smjene
Nastava u smjenama nerijetko mijenja obrazac glikemija i potrebe za inzulinom. Stoga se preporučuje da pratite način na koji vaše dijete reagira kada je u jutarnjoj ili poslijepodnevnoj smjeni te da s vašim dijabetologom dogovorite plan korekcija inzulinske terapije (npr. različite bazalne doze na inzulinskoj pumpi, različite potrebe za inzulinom za doručak ili ručak, potreba dodatnih korekcija i sl.).
Tjelesna aktivnost
Tjelesna aktivnost u školi može biti planirana i neplanirana. Ako se radi o planiranoj aktivnosti (sat tjelesnog odgoja) potrebno je smanjiti dozu inzulina (dugodjelujućeg ili brzodjelujućeg) i/ili uzeti dodatni ugljikohidratni (UH) obrok (0,5 – 1 g UH po kilogramu tjelesne težine za tjelesnu aktivnost dulju od 30 minuta, bez dodatka inzulina). Prije, tijekom i nakon tjelesne aktivnosti potrebno je mjeriti šećere. Važno je unaprijed upozoriti nastavnika tjelesnog odgoja na potrebu čestog mjerenja glikemije, osobito ako se radi o dugotrajnijoj tjelesnoj aktivnosti ili aktivnosti jačeg intenziteta. Također je važno znati da neke vrste tjelesne aktivnosti (nogomet, košarka, rukomet…) mogu privremeno dovesti do porasta šećera, kao posljedica djelovanja stresa, no kasnije dovode do hipoglikemije. Stoga je i nakon sata tjelesnog odgoja potrebno češće provjeriti GUK. U djece rane školske dobi nastava tjelesnog odgoja često se ne provodi prema unaprijed dogovorenom rasporedu pa nije uvijek moguće prethodno prilagoditi dozu inzulina. Stoga je potrebno prije aktivnosti uzeti dodatni UH obrok i često mjeriti šećer tijekom i nakon aktivnosti. U ovoj životnoj dobi također su česte i neplanirane aktivnosti (npr. tijekom velikog odmora). S obzirom na to da se radi o aktivnosti kraćoj od 15 minuta nije potrebno unaprijed uzimati obrok, no preporučuje se češća provjera GUK-a ako je aktivnost bila intenzivnija. Ukoliko je sat tjelesnog odgoja bio na kraju nastave (osobito ako je bio zadnji sat) veća je mogućnost razvoja hipoglikemije tijekom povratka iz škole. Stoga je važno upozoriti dijete da mjeri GUK prije nego što krene kući i tijekom puta (ako dulje traje), a bilo bi dobro i da se dijete vraća u pratnji.
Hipoglikemija
Blage hipoglikemije su česte i većina djece će na vrijeme prepoznati simptome i uzeti brzodjelujući UH. Ako dijete ima uređaj za kontinuirano mjerenje glikemije, alarmi će upozoriti na razvoj hipoglikemije. Nastavnike je potrebno upoznati s mogućim simptomima hipoglikemije, osobito ako dijete ima neke specifične simptome te im objasniti postupke zbrinjavanja (npr. napisati znakove te navesti količinu brzodjelujućeg UH koji trebaju dati djetetu). Dijete mora imati dostupan brzodjelujući UH i obrok za slučaj hipoglikemije u školskoj torbi, ali, u dogovoru s nastavnicima, u razredu se može odrediti još jedno mjesto na kojem će se pospremiti takav obrok u slučaju potrebe. Sve aktivnosti, uključujući mjerenje GUK-a i uzimanje obroka, dijete mora obaviti unutar učionice. Ako roditelji posjeduju uređaje za praćenje glikemije na daljinu, važno je unaprijed dogovoriti u kojim će situacijama dijete samostalno ili uz pomoć nastavnika sanirati hipoglikemiju, a kada će roditelji (morati) telefonski kontaktirati dijete i/ili nastavnika. Važno je upozoriti nastavnike da se hipoglikemija može očitovati i promjenama u ponašanju (agresivnost, nervoza, razdražljivost i sl.) te da je uvijek, ako se dijete ponaša neobično ili neprikladno, nužno provjeriti GUK prije poduzimanja disciplinskih mjera. Dijete koje je imalo hipoglikemiju nikako se ne smije ostaviti bez nadzora do normalizacije glikemije te se ne smije slati kući bez pratnje.
Hiperglikemija
Hiperglikemije tijekom boravka u školi, osim neadekvatne doze inzulina, mogu biti posljedica stresne reakcije na nastavu (npr. ispiti) i dugotrajnog mirovanja. Unaprijed je potrebno dogovoriti u kojim je slučajevima potrebno davati korekciju inzulina, pri čemu treba voditi računa da će u slučaju stresnih reakcija biti potrebna manja korekcijska doza inzulina. Ako dijete često ima hiperglikemije u školi, razgovarajte s vašim dijabetologom oko potrebe modifikacije inzulinske terapije. Kod dulje hiperglikemije djeca pojačano mokre – stoga dogovorite s nastavnicima da djetetu dopuste izlazak s nastave kada mora otići na WC.
Uzimanje dodatnih obroka
Sva djeca nekada isprobavaju granice te će čak i najposlušnija djeca katkada u školi pojesti obroke koji nisu zdravi ili će ih zaboraviti „pokriti“ inzulinom. Takve situacije nastojte riješiti razgovorom i nemojte unaprijed optuživati dijete – uzajamno povjerenje puno je važnije od jednoga dobrog šećera.
Izostanci i izlasci s nastave
Unaprijed upoznajte nastavnike da će dijete morati odlaziti na redovite ambulantne kontrole (svaka tri mjeseca). Osim toga, djeca s dijabetesom nisu sklonija akutnim bolestima u odnosu na vršnjake te se ne očekuje da će imati veći broj izostanaka.
Uspjeh u školi i akutne komplikacije
Djeca s dijabetesom jednako su uspješna i sposobna kao i njihovi vršnjaci. Međutim, akutne komplikacije (hipoglikemija i hiperglikemija) mogu privremeno utjecati na intelektualne sposobnosti i time umanjiti uspjeh na testu ili tijekom ispitivanja. To je osobito izraženo kod hipoglikemije, dok je u slučaju hiperglikemije učinkovitost djeteta individualna. Stoga upozorite nastavnike da u slučaju hipoglikemije (a po potrebi i hiperglikemije) odgode ispitivanje do stabilizacije razine glikemije (po mogućnosti za idući dan). Također upozorite dijete da nastavniku kaže kada ima hipoglikemiju. U slučaju neuvažavanja isprike, javite se vašem dijabetologu koji može napisati službenu preporuku nastavnom osoblju. Kada dijete piše neki dulji test, nužno je da ima dostupan mjerač GUK-a, vodu, brzodjelujući UH i obrok.
Predrasude
Neka djeca s dijabetesom nailaze na predrasude, nerazumijevanje pa i diskriminaciju vršnjaka ili nastavnog osoblja. Sukobi i zadirkivanje vršnjaka mogu dovesti do toga da dijete odbija provoditi mjere samokontrole (mjerenje GUK-a, primjena inzulina) ili ne želi javno iskazati kada se ne osjeća dobro (npr. kada ima hipoglikemiju). Razgovarajte o tome s djetetom te upozorite razrednika ili drugo nastavno osoblje ako se takve situacije događaju, a po potrebi uključite i svoj dijabetološki tim. Bilo koji oblik diskriminacije djeteta s dijabetesom apsolutno je neprihvatljiv.
Na kraju, prilikom povratka djeteta sa ŠB1 u školske klupe važno je ponovno naglasiti da su u početku svi uplašeni, ali znanjem i iskustvom može se najučinkovitije prevladati strah od nepoznatog. Djeca tijekom boravka u odgojno-obrazovnim ustanovama moraju imati povjerenja u one koji se brinu o njima i moraju znati da im nastavnici mogu i žele pomoći. Čak i kada je regulacija lošija, boravak u školi ima neprocjenjivu važnost, ne samo zbog obrazovanja, već i zbog druženja s vršnjacima i razvijanja samostalnosti, uključujući samostalnost u zbrinjavanju dijabetesa. Nastavnici, stoga, moraju imati točne i pouzdane informacije o bolesti i postupcima zbrinjavanja, a suradnja roditelja, nastavnika i medicinskog tima omogućit će djetetu siguran i sretan boravak u odgojno-obrazovnim ustanovama.
Zavod za endokrinologiju i dijabetes Klinike za pedijatriju KBC Zagreb i Društvo „Veliki za male sa šećernom bolešću“ u suradnji s Agencijom za odgoj i obrazovanje Republike Hrvatske od 2000. jednom godišnje provode edukaciju Šećerna bolest u odgojno-obrazovnim ustanovama namijenjenu odgajateljima i nastavnicima koji skrbe o djetetu sa šećernom bolešću.