Prof. dr. sc. Nikolina Bašić Jukić, internist – nefrolog, KBC Zagreb, predsjednica Hrvatskog društva za bubreg
Javnost malo zna o pojmu imunokompromitiranosti. Uvriježeno je mišljenje da su imunokompromitirane osobe samo one koje uzimaju imunosupresijsku terapiju. Pritom se misli na bolesnike kojima je učinjena transplantacija koštane srži ili nekoga solidnog organa. Važno je naglasiti da je skupina imunokompromitiranih bolesnika znatno šira i obuhvaća sve osobe kojima imunološki sustav ne funkcionira na normalnoj razini. To znači da imunološki sustav nije sposoban raspoznati vlastito od stranog te da ne može uništiti nepoznate antigene koji su prisutni u organizmu. Upravo su zbog tog razloga imunokompromitirane osobe izložene povećanom riziku infekcija i zloćudnih tumora. Imunokompromitirane su sve osobe koje primaju bilo koji oblik imunosupresijske terapije (bolesnici s imunološkim bolestima, multiplom sklerozom, različitim hematološkim bolestima…), ali i bolesnici s različitim kroničnim bolestima koje slabe imunološki sustav. U tu skupinu pripadaju bolesnici sa šećernom bolešću, ali i bubrežni bolesnici. Kako velik udio dijabetičara s duljinom trajanja bolesti razvija i dijabetičku nefropatiju, jasno je da i dijabetičare treba promatrati kao rizičnu skupinu za pobolijevanje i smrtnost od različitih infektivnih komplikacija.
COVID-19 je uvelike promijenio našu svakodnevicu utječući na sve sfere života. Zaraženo je više od 560.000.000 osoba, a više od 6.300.000 je preminulo. Pandemija je dramatično utjecala na svjetsku ekonomiju. Promijenila je sustav vrijednosti i prisilila čovječanstvo na promjenu životnih navika. Zdravstveni sustavi širom svijeta bili su tijekom vršnih vrijednosti broja oboljelih u pojedinim valovima pandemije prenapregnuti uslijed velikog pritiska na bolničke sustave, osobito na jedinice intenzivnog liječenja. Vrlo brzo nakon početka pandemije vidjelo se da su posebno ugroženi imunokompromitrani bolesnici. Kod njih su zabilježene najviše stope smrtnosti. S odmicanjem pandemije i stjecanjem iskustava u liječenju zaraženih bolesnika, postalo je jasno da problem u toj skupini bolesnika nije samo akutni COVID-19, već i post-COVID komplikacije. Već su prva istraživanja pokazala da šećerna bolest predstavlja jedan od najsnažnijih čimbenika rizika za razvoj teških oblika bolesti, potrebu za primjenom mehaničke ventilacije i za smrtni ishod kod COVID-19. Jasno je da ugrožene skupine treba staviti u prioritet prilikom prevencije i liječenja.
Pokušaji kontrole pandemije prije svega su uključivali niz epidemioloških mjera poput održavanja distance, nošenja maski i pojačane higijene ruku. Razvojem cjepiva protiv virusa SARS-CoV-2 stvoreno je oružje u borbi protiv pandemije. Upravo su imunokompromitirani bolesnici cijepljeni među prvima kako bi se smanjio rizik zaraze i rizik razvoja težih oblika infekcije. Očekivanja od cjepiva bila su velika. Iz današnje perspektive možemo reći da je problem nedostatka cjepiva kojim bi se istovremeno procijepilo čitavo čovječanstvo doprinio razvoju niza različitih varijanti SARS-CoV-2 koje pokazuju rezistenciju na postojeća cjepiva. Istraživanja pokazuju da je učinkovitost cjepiva protiv SARS-CoV-2 kod dijabetičara oko 50% (ovisno o vrsti cjepiva), da bi se popela na 70 – 80% nakon druge doze. Nažalost, odgovor imunološkog sustava na cjepivo relativno brzo slabi, zbog čega su potrebna docjepljivanja (tzv. booster doze) koja se preporučuju svim imunokompromitiranim osobama i onima starije životne dobi, ali i općoj populaciji.
Svjedočimo nizu SARS-CoV-2 infekcija i reinfekcija unatoč potpuno provedenom cijepljenju, ne samo kod imunokompromitiranih osoba, već i u općoj populaciji, upravo zbog razvoja novih varijanti virusa koje izbjegavaju imunološkom odgovoru potaknutom cjepivom. Ljudi su se umorili nakon niza valova zaraze tijekom kojih su se pojačavale epidemiološke mjere prevencije i zasigurno neće biti jednostavno ponovno uvjeriti javnost u potrebu i učinkovitost epidemioloških mjera. Ipak, potreba održivog razvoja društva i funkcioniranja sustava s jedne strane, uz potrebu da se zaštite najugroženije osobe s druge strane, nalaže nove pristupe problemu. Potrebno je osigurati i zaštititi najosjetljiviju populaciju. Idealan lijek trebao bi biti lako dostupan, jeftin, djelovati protiv varijanti virusa od interesa, imati prihvatljiv profil neželjenih pojava liječenja, biti jednostavan za primjenu i učinkovit kako u prevenciji tako i u liječenju infekcije.
Osim aktivne imunizacije cijepljenjem kojim potičemo organizam na stvaranje protutijela i imunološki aktivnih stanica koje su sposobne uništiti određeni patološki mikroroganizam, postoji i tzv. pasivna imunizacija kojom se u tijelo unose prethodno stvorena protutijela s ciljem zaštite od infekcije. Pasivna imunizacija je obično kratkog vijeka. Primjer takvog oblika liječenja jest primjena plazme bolesnika koji su preboljeli akutni COVID-19, prijenos protutijela od majke na plod tijekom trudnoće ili na dijete tijekom dojenja. Takva protutijela su tzv. poliklonalna protutijela koja djeluju na različite mete na patološkom mikroorganizmu. U laboratorijima se mogu stvoriti tzv. monoklonalna protutijela koja su usmjerena na točno određeni dio mikroorganizma i dizajnirana na takav način da im se produlji život u cirkulaciji i poboljša učinkovitost. Jedan od takvih primjera jest kombinacija protutijela tiksagevimab i cilgavimab koja se može koristiti prije i nakon izloženosti virusu SARS-CoV-2. Dosadašnji rezultati su ohrabrujući i pokazuju dugotrajnu učinkovitost terapije kod osoba koje nisu razvile neutralizirajuća protutijela nakon cijepljenja protiv SARS-CoV-2.
Pasivna imunizacija je osobito značajna kod osoba čiji imunološki sustav ne uspijeva sâm stvoriti zaštitu od infekcija. Takva vrsta imunizacije djeluje brzo, pružajući zaštitu u roku od nekoliko sati do nekoliko dana, dok je za učinkovitost cjepiva potrebno značajno duže vrijeme, često i primjene booster doza dok se ne postigne njihova učinkovitost. Nažalost, pasivna imunizacija ne stvara tzv. imunološko pamćenje kakvo ostaje u organizmu nakon cjepiva. I kod ovog su oblika liječenja moguće komplikacije, prije svega u obliku alergijskih reakcija.
Treba naglasiti da pasivna imunizacija ne bi smjela predstavljati zamjenu za cjepivo protiv SARS-CoV-2. Treba poticati cijepljenje, a pasivnu imunizaciju primjenjivati kod osoba koje nisu odgovorile na cjepivo ili ih dati u situacijama koje mogu dodatno produbiti stupanj imunosupresije pojedinog bolesnika kada je povećan rizik probojnih infekcija unatoč cjepivu.
Dijabetičari pripadaju ugroženoj skupini bolesnika, osobito oni s razvijenom dijabetičkom nefropatijom, od kojih dio napreduje i prema završnom stadiju kronične bubrežne bolesti te u konačnici bude podvrgnut i transplantacijskom liječenju koje zahtijeva primjenu imunosupresijske terapije. Ako se tome pridoda i debljina koja je u ovoj skupini bolesnika česta, rizik dalje eksponencijalno raste. Upravo takvi bolesnici pripadaju najugroženijoj skupini i moraju biti među prioritetima za primjenu pasivne imunizacije u uvjetima njene dostupnosti. Ipak, cijepljenje i pridržavanje standardnih mjera zaštite niti u jednom času ne smiju biti zapostavljeni.